骨质疏松症的诊治进展.ppt

,内分泌科,夏维波,骨质疏松症的诊治进展,The Bone and Joint Decade 2000 - 2010,骨关节10年,骨质疏松的概念,骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。,骨骼的结构和质量,正常材料和结构,材料不足,材料和异常结构,骨骼的重建过程,人体的骨量变化规律,男性 -20 -30% 女性 -35 -50%,I 峰值骨量 II快速骨丢失 III 缓慢骨丢失,决定骨量的两个因素,峰值骨量,骨丢失率,决定峰值骨量的因素,遗传因素（75%80%） 环境因素 （营养、运动、抽烟、月经）,骨质疏松症的临床表现,寂静的杀手 骨痛 体形的改变 骨折,常见的骨质疏松性骨折的部位,椎体 前臂 髋部 足踝 上臂 肋骨,骨量测定的意义,骨质疏松的评价手段,骨量测定 中轴 外周 骨转换测定,常用的骨量测定方法,X 线摄片 光子吸收法（SPA，DPA） 双能X线吸收法骨密度（DEXA） 定量CT（QCT ，PQCT） 超声诊断法( SOS, BUA) 骨组织形态计量学分析,骨质疏松症的诊断标准（WHO）,正常骨量：骨密度在-1.0SD以内 （T score-1.0) 骨量减少：骨密度介于-1.0-2.5SD之间 (-1.0T score-2.5) 骨质疏松：骨密度-2.5SD (T score2.5) 严重的骨质疏松：骨密度-2.5SD合并脆性骨折,受检者的骨密度-青年人峰值骨密度的均值 青年人骨峰值测量的标准差,T score =,T-Score,World Health Organization (WHO) 骨质疏松诊断标准,双能X线吸收法骨密度仪,BM D,年龄（岁）,L 24 BMD = 0.725 g/cm2, T score = -2.9,骨质疏松症的危险因素,钙磷代谢及骨转换生化指标,血钙、磷及尿钙、磷,骨吸收指标 抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP） 尿羟脯氨酸（HOP） 尿吡啶啉（Pyr） I型胶原氨基末端肽（NTX） 尿钙/肌酐 （UCa/Cr）,骨形成指标 血碱性磷酸酶 （ALP ，BALP） 骨钙素（BGP） I型前胶原羧基末端肽（PICP）,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症 继发性骨质疏松症 物理因素 (失重，制动） 内分泌疾病 肾病 胃肠道和肝脏病 风湿免疫疾病 药物（肝素，免疫抑制剂和皮质激素）,骨质疏松症的鉴别诊断,原发性骨质疏松症的诊断是一个排它性的诊断,需排除继发性骨质疏松症的病因。 骨软化症：血钙、磷和25(OH)VitD 甲状旁腺功能亢进症:血钙、磷和PTH 甲状腺功能亢进症:T3,T4,TSH 慢性肝肾疾患:病史和肝肾功能 胃肠道疾病：病史 多发性骨髓瘤：血沉、免疫球蛋白， 骨转移癌：骨扫描 内源性和外源性糖皮质激素过多：皮质醇 以及酒精中毒和药物,骨质疏松症的防治,防治目的 减少骨折 延缓和减少骨量丢失 争取使骨量重获 增加骨骼强度 防治措施 非药物 药物干预,一、生活方式 避免不良的生活习惯 如吸烟、酗酒、过量摄入咖啡因和过于少动的生 活方式。 骨折的高危患者 需要特别注意避免过度负重和改变姿势 必要时可配带脊柱保护器 使用髋部保护器 生活环境 防止地面过度湿滑 环境中光线不宜太暗 老年人必要时应使用扶梯和手杖等,非药物防治方法,二、运动 骨骼的作用： 运动有利于获得高的骨峰值 利于维持骨量和骨强度 骨骼以外的作用： 增加肌肉强度 增加反应能力和协调性，防止跌伤 增加其他治疗的效果 适当运动有利于骨折的康复,非药物防治方法,非药物防治方法,三、营养 钙 维生素D,钙是体内含量最多的矿物质,钙营养,占体重的1.5-2.0%, 共1200-1700克 99%存在于骨骼和牙齿中，1%在软组织、细胞外液和血液中 平时血清钙浓度相对稳定,中国居民膳食钙参考摄入量（mg/日）,体内获得钙的方法,食物中获得：含钙丰富的食物 乳类：人乳30，牛奶 104-120，奶酪 799 海产品：虾皮991，蚌肉190 菌藻类：海带348，紫菜264，黑木耳247，白木耳36 坚果和豆类： 花生 284，大豆191，豆腐164，豌豆195 蔬菜：竹笋142，菠菜165 钙剂补充,钙剂的补充,原则： 含钙量 溶解度和片剂的崩解度 吸收率 口感 价格比,各种钙盐的含钙量,碳酸钙 40.0% 磷酸氢钙 23.3% ( 2H2O) 17.7% ( 5H2O) 醋酸钙 22.2% 柠檬酸钙 21.0% 氨基酸钙 19.0-21.0% 乳酸钙 13.0% L-苏糖酸钙 13.0% 葡萄糖酸钙 9.0%,维生素D的营养,维生素D的生理作用 促进肠道对钙磷的吸收 动员骨中的钙和磷作为生成新骨的原料 作用于肾小管，促进钙及磷回吸收。,维生素D的生成和代谢,7-脱氢胆固醇（维生素D3原）,波长为290至315nm,紫外线B,前维生素D3,维生素D3,热诱导,25羟化酶,肝脏,25羟维生素D3,肾脏,1a羟化酶,1，25双羟维生素D3,人体维生素D的来源,HO,OH,OH,体内活性维生素D的生成,正常人每日维生素D的推荐量,每天400IU（10微克） 维生素D的来源 日常食物每天提供约100IU 日光照射生成（安全和价廉） 维生素D制剂的补充 维生素D3体内半衰期为29.5天,防治骨质疏松症的药物干预措施,骨转换抑制剂 骨形成刺激剂 多种作用的药物,防治骨质疏松症的药物干预措施,防治骨质疏松症的药物干预措施,骨形成刺激剂 氟 氟化钠 单氟磷酸二钠 甲状旁腺素,多种作用 合成类固醇 康力隆(Stanozolol) 氧甲氢隆Oxandrolone) 诺隆(Nandrolone) 维生素D及其衍生物 维生素D2、维生素D3 钙三醇、1维生素D3 依普拉封(Ipriflavone) 噻嗪类利尿剂,骨转换抑制剂 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) 降钙素 双膦酸盐,激素替代治疗的利弊,提高和维持骨量 改善女性绝经期的症状 降低心血管病的危险性? 可能的益处: Alzheimers 病 年龄相关的肌肉退变 大肠癌,增加乳腺癌的危险性 (?) 增加深静脉血栓和肺栓塞的危险性 乳腺肿胀 阴道出血和分泌物 子宫内膜癌(如无拮抗治疗) 体重增加,利,弊,激素替代治疗 （Hormone replacement therapy,ERT） 用药原则： 完整的子宫：雌激素加用孕激素 过子宫切除：雌激素没必要加孕激素。 及早开始, 随时不晚,#：使用雌激素，￥：使用孕激素 A 连续序贯法，B 周期序贯法， C 连续联合法，D周期联合法,A B C D DAY,激素替代疗法雌孕激素的方案,骨转换抑制剂 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) 降钙素 双膦酸盐,SERM: 利和弊,利 提高骨量 降低椎体骨折数 无乳腺胀痛 无子宫出血 可能降低乳腺癌的危险性,弊 潮热增加 下肢抽搐增加 增加DVT和肺栓塞的可能,三苯氧胺 20mg/日，雷诺昔芬 60mg/日,骨转换抑制剂 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) 双膦酸盐 降钙素,双膦酸盐: 利与弊,利 降低骨折 BMD 增加 与其他药物合用 非激素,弊 恶心 上胃肠不适 关节疼痛,间断用药 羟乙膦酸钠(etidronate) 400mg /日*14天，停药70天 下一个周期 持续服钙剂 连续用药 阿仑膦酸盐（alendronate） 10mg 每日一次口服， 或70mg,每周一次 口服 氯甲二膦酸盐（clodronate） 400mg每日2次口服。,常用双膦酸盐的用法,骨转换抑制剂 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 (SERM) 双膦酸盐 降钙素,常用剂型： 皮下注射制剂：使用不便，依从性较差 鲑鱼降钙素：100IU/日皮下注射 鳗鱼降钙素：10IU/日皮下注射 或20IU隔日皮下注射 鼻喷制剂： 200IU/日鼻喷 鼻喷剂200IU相当于注射剂100IU,降钙素的常用剂型及用法,维生素D代谢物,骨化三醇 0.25g, 1-2次/日 阿法骨化醇 0.25g, 1-2次/日,异黄酮,依普拉封 每日600mg，分3次口服,氟化物,特乐定（tridin）（单氟磷酸谷氨酰胺134.4mg， 葡萄糖钙500mg和枸橼酸钙500mg） 每片含氟5mg和元素钙150mg。 日3次，每次1片，嚼碎后吞服，可与饭同服。,糖皮质激素诱发的骨质疏松 Glucocorticoid-Induced Osteoporosis，GIOP,GIOP 的历史,1932 Cushing 发现过多内源性皮质激素诱发骨质疏松 1948 首次报道糖皮质激素对类风关的抗炎作用 目前 糖皮质激素继发性骨质疏松的主要原因,强的松的临床应用剂量,Saag KG. Am J Med. 1997;103(Suppl 6A):31S-39S.,Adapted from Adachi JD, et al. Semin Arthritis Rheum. 1993;22:377.,FSH 诱导,FSH,性激素生成,成骨细胞,骨形成,骨质疏松,LH 对LHRH 的反应,性激素,钙,PTH,PTH,肠钙吸收,尿钙排泄,糖皮质激素,破骨细胞,骨吸收,GIOP的病理生理,正常松质骨,绝经后骨质疏松,GIOP,GIOP,松质骨断裂,松质骨变细,Verstraeten A, Dequeker J. Ann Rheum Dis. 1986;45:852-857. LoCascio V, et al. Calcif Tissue Int. 1994;36:435-438.,前6到12月快速骨丢失515% 松质骨易受累 减少剂量或停用激素后骨丢失可能逆转,GIOP的概括,Garton MJ, Reid DM. Arthritis Rheum. 1993;36:221-228. Als OS, Gotfredsen A, Christiansen C. Arthritis Rheum. 1985;28:369-375. Gough KS, et al. Lancet. 1994;344:23-27.,GIOP的危险人群?,男女两性 青年人较老年人骨丢失更快 老年人更易骨折，因为基础骨量与骨折阈值 因使用激素的原发疾病也增加骨丢失和骨折的危险性,Van Staa TP, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl):S202.,增加骨折的危险性 是否存在安全剂量?,UK的数据库 激素使用和非使用者在年龄、性别和临床上进行配对 (每个组n = 244,235) 60% 女性, 平均年龄 57 yrs,Marystone JF, et al. Am J Public Health. 1995;85:1693.,BMD %,BMD %,超远端,桡骨,中段,桡骨,总,Hip,髋部,腰 椎,脊 柱,吸入 GS者 (n = 19),口服GS者 (n = 27),吸入和口服糖皮质激素对BMD的影响: 是否有安全剂量?,与未使用激素者的比较,GIOP的防治,Warady,1994,Adachi 1996,Buckley 1996,Talalaj,1996,Bijlsma,1988,Sambrook,1993,Emkey,1994,Sambrook,1997,Reginster,1999,Pooled Effect,-1.5,-1,-0.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,Favors,Effect Size,Favors,No Therapy/,Vitamin D Plus,Calcium Alone,Calcium,No Therapy,Calcium Alone,Pooled Effect,Amin S, et al. Arthritis Rheum. 1999;42:1740-1751.,维生素 D 对GIOP 的影响 （荟萃分析 ）,American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:1791-1801. Buckley LM, et al. Ann Intern Med. 1996;125:961-968.,钙剂和维生素D对 GIOP 的影响,多数患者需要元素钙1500 mg/日 需要补充维生素 维生素 D3 400 IU/日(800 IU/日 老年人) 钙三醇 0.25-0.50 mcg/日 维生素D2 5万IU/月 腰椎BMD稳定或轻度升高,Adachi JD, et al. Brit J Rheumatol. 1997;36:255-257.,4,4,0,0,-4,-4,-8,-8,0,0,6,6,12,12,降钙素,(n =16),(n =16),安慰剂,(n = 15),(n = 15),月,腰椎BMD的变化%,P,P,= 0.052,= 0.052,P,P,= 0.047,= 0.047,降钙素和 GIOP,*P 0.05 difference between groups.,Adachi J, et al. Br J Rheumatol. 1997;36:255-257. Kotaniemi A, et al. J Rheumatol. 1996;23L1875-1879. Luengo M, et al. Thorax. 1994;49:1099-1102.,200 IU,Adachi 1,yr,预防,(n = 31),100 IU,Kotaniemi,1,yr,治疗,(n = 32),200 IU,Luengo,2,yr,治疗,(n = 44),*,*,安慰剂,降钙素,鼻喷降钙素的研究： 对腰椎 BMD 的影响,腰椎BMD的变化%,Pun KK, Chan LWL. Clin Ther. 1989;11:205-209. Lyritis GP, et al. Acta Orthop Scand. 1997;(Suppl)275:112-114.,降钙素与 GIOP,鼻喷降钙素200 IU/日 多数患者安全和耐受性好 因其镇痛作用宜用于急性椎体压缩性骨折的患者 是较弱的骨吸收抑制药 缺少骨折的资料,Hall GM, et al. Arthritis Rheum. 1994;34:1499-1505.,6,2,0,-4,-6,0,12,24,-2,4,股骨BMD变化%,Months,Calcium,HRT,(n = 17),(n = 15),腰椎BMD的变化%,-6,0,12,24,6,2,0,-4,-2,4,(n = 18),(n = 16),Calcium,HRT,Months,雌激素预防 GIOP,Reid IR, et al. Arch Intern Med. 1996;156:1173-1177.,12,12,月,治疗时间,对照,睾酮,(n = 15),(n = 15),睾酮治疗 GIOP研究,腰椎BMD变化%,Ravnikar VA. Am J Obstet Gynecol. 1987;156:1332-1334.,性激素替代在 GIOP的作用,性腺激素缺乏者予以补充 具有其他可能的益处 长期依从性差 缺少SERMs 对 GIOP的研究结果 缺少HRT对 GIOP骨折的结果,Adachi JD. N Engl J Med. 1997;337:382.,2,1,0,-1,-2,-3,-4,Etidronate,(n = 67),安慰剂,(n = 74),26 week,52 week,% BMD,*,P, 0.05,*,*,依替膦酸钠对 GIOP腰椎 BMD 的影响,Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:292.,Weeks,0,12,24,36,48,Spine,% Change,(Mean,SE),10 mg,*,5 mg,*,PBO,-2,1,2,3,0,-1,0,12,24,36,48,Trochanter,10 mg,*,5 mg,*,PBO,% Change,(Mean,SE),Weeks,-3,-2,1,2,3,0,-1,*,P,0.01,*,P,0.001,2,% Change (Mean,SE),Weeks,10 mg,*,5 mg,*,PBO,*,0,12,24,36,48,-3,-2,-1,0,1,Femoral Neck,阿仑膦酸钠 GIOP 的防治,Saag K, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl):S182.,5 mg,*,PBO,10 mg,*,0,3,6,9,12,18,24,Months,Trochanter,% Change,(Mean,SE),Months,10 mg,PBO,*,5 mg,0,3,6,9,12,18,24,Femoral Neck,% Change,(Mean,SE),Months,10 mg,*,5 mg,*,PBO,% Change,(Mean,SE),Spine,*,P,0.01,*,P,0.001,阿仑膦酸钠 GIOP 的防治,% BMD的变化,4.0,2.0,0.0,-2.0,-4.0,腰椎,股骨颈,大转子,对照 (n = 77),Risedronate 2.5 mg (n = 75),Risedronate 5 mg (n = 76),*,*,*,*,*,*,Cohen S, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S595.,利塞磷酸盐对 BMD的影响 开始糖皮质激素治疗时,*,*,P,P, 0.05 vs control., 0.05 vs control.,*,*,*,*,*,*,*,*,BMD的变化%,Lumbar Spine,Lumbar Spine,Femoral Neck,Femoral Neck,Trochanter,Trochanter,Control (n = 96),Control (n = 96),Risedronate 2.5 mg (n = 94),Risedronate 2.5 mg (n = 94),Risedronate 5 mg (n = 100),Risedronate 5 mg (n = 100),Devogelaer JP, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S480.,利塞磷酸盐对长期糖皮质激素治疗患者BMD 的影响,Adachi JD, et al. N Engl J Med. 1997;337:382-387. Saag KG, et al. N Engl J Med. 1998;339:292-299. Saag K, et al. J Bone Miner Res. 1998;23(Suppl 5):S182. Reid D, et al. Arthritis Rheum. 1998;41:S136.,GIOP 双膦酸盐: 骨折率的影响,Adachi JD, et al. N Engl J Med. 1997;337:382-387. Boutsen Y, et al. Calcif Tissue Int. 1997;61:266-271. Cohen