oicu提高课程二(常见心律失常心电图识图)课件

ICU提高课程(二) 常见心律失常心电图识图,常见心律失常心电图识图,内容提要 心电图产生原理 典型心电图各波段命名 心电图描记 心电图测量 正常心电图特点 心律失常心电图分析方法 心律失常分类 常见心律失常心电图识图,2,3,心电图产生原理,心肌细胞 兴奋-收缩 传导性 自律性 传导系统,4,心电图基础,心内心电图、体表心电图 心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化 心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向,5,Atrial activation,AV nodal conduction,Ventricular activation,Ventricular repolarization,6,7,心电学基础,心电向量 12 导联 ECG,8,ECG术语,P,PR*,QRS,ST*,QT interval,T,J 点,PR 间期: 120-200ms QRS 综合波: 120ms,U,*: 段,9,典型心电图各波段命名,P波：心房除极过程电压和时间的变化。 QRS波群：心室除极过程电压和时间的变化，包括Q波、R波和S波。 T波：心室快速复极过程电压和时间的变化。 PR间期：P波起点至QRS波群起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。 ST段：心室缓慢复极阶段电压和时间的变化。为QRS波群终点到T波起点的一段 QT间期：心室开始除极至心室复极结束的总时间。 U波：产生机制不明，有多种学说，与血钾水平有关。,10,P 波形态变化,P 波振幅 25mm P 波时限 120ms P 波切迹,I,II,III,aVL,aVR,aVF,RAE,LAE,11,QRS波群命名及不同形态： QRS波群中第1个向下的波称为Q波（q波），第1个向上的波称为R波（r波），R波之后向下的波称为S波（s波）。S波以后再向上的波为R(r)波，R波后再向下的波为S（s）波。仅有向下的波称为QS波,12,心电图描记,标准导联： 导联：左上肢接正极（黄色），右上肢接负极（红色）； 导联：左下肢接正极（绿色），右上肢接负极（红色）； 导联：左下肢接正极（绿色），左上肢接正极（黄色）； 单极加压肢体导联： aVR：右上肢（红色）连接正极，左上肢和左下肢共同连接负极； aVL：左上肢（黄色）连接正极，右上肢和左下肢共同连接负极； aVF：左下肢（绿色）连接正极，左上肢和右下肢共同连接负极；,13,14,心电图描记,单极胸前导联：负极同时连接左上肢、右上肢和左下肢，相当于心脏中心，正极连接胸前不同位置。 V1：胸骨右缘第4肋间； V2：胸骨左缘第4肋间； V3：在V2与V4连线之中点； V4：左第五肋间锁骨中线处； V5：左腋前线上与V4同一水平； V6：左腋中线上与V4同一水平；,V3R：右胸前与V3相对应处；V7：左腋后线上与V4同一水平； V4R：右胸前与V4相对应处；V8：左肩胛线上与V4同一水平； V5R：右胸前与V5相对应处；V9：左脊柱旁线与V4同一水平；,15,额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如下图,16,心电图测量,心电图每个小方格长、宽各为1mm，每个大方格（横、纵各5个小方格）长、宽各为5mm。 心电图横向坐标的距离代表时间，一般走纸速度为25mm/s，则每1小格代表0.04s，每1大格代表0.2s，每秒钟走纸5个大格； 心电图纵向坐标的距离代表电压，一般标准电压设置为1mV(毫伏)10mm（即10小格），则每1小格电压是0.1mV。,17,18,心电图测量,心电图常规测量：心率、P波电压和时间、PR间期、QRS电压和时间、ST段偏移、QT间期、心电轴等。 心率1500R-R间隔（小格数） 30个大格内QRS波群的次数10 15个大格内QRS波群的次数20 若每3个大格出现1次QRS，则心率100次分 若每5个大格出现1次QRS，则心率60次分 若每2个大格而3个大格出现1次QRS，则心率在 100150次分,19,（以下数值以走纸25mm/s，标准电压1mV=10mm为准）,一、P波 时间：0.11秒 电压：肢体导联0.25mV(2.5mm)，胸导联0.2mV(2.0mm) 形态：呈圆拱状，较光滑。、aVF、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。 二、P-R间期：正常成人心率（60100次/分）时，P-R间期为0.120.20秒。,20,正常心电图特点,三、QRS波群 时间：QRS时间0.11秒（0.060.10秒）； Q波时间0.04秒。 电压：Q波电压同导联R波的1/4（aVR导联除外）R波电压： 导1.5mV(15mm) aVR导0.5mV(5mm) 导2.5mV(25mm) V1导1.0mV(10mm) aVL导1.2mV(12mm) V5导2.5mV(25mm) aVF导2.0mV(20mm) RV1+SV51.2mV(12mm) RV5+SV1男4.0mV(40mm),女3.5mV(35mm),正常心电图特点,各肢导QRS各波电压代数和绝对值应0.5mV(5mm) 各胸导QRS各波电压代数和绝对值应0.8mV(8mm),21,三、QRS波群 形态：、V5、V6导联QRS主波向上，aVR、V1导联主波向下。 V1至V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1无q波，但可呈QS波。 R/S V1导1 四、ST段： 下移：任何导联均0.05mV(0.5mm)(导联例外) 上移：肢导0.1mV(1mm) 胸导V1V30.3mV(3mm)、V4V60.1mV(1mm) 五、T波：一般与QRS波群主波方向一致，电压不低于同导联R波的1/10，但最高一般0.8mV(8mm)(V3导联1.2mV(12mm) 六、Q-T间期：成人正常心率时，Q-T间期0.44秒（0.360.44秒）,正常心电图特点,22,心律失常心电图分析方法,心律失常定义：心脏冲动的起源部位、频率、传递顺序、速度等任何一个环节发生了异常，均称为心律失常。 心律失常心电图分析要点 1.浏览心电图全貌，注意导联是否接错，各导联定 准电压、描记速度。 2. 选择P波、QRS波清晰的导联分析心律失常（常用 、V1导）。 3. 找出P波，观察P波形态、节律、规律。 4. 找出QRS波群的规律，注意它的形态。 5. 查明P波与QRS波群之间的相互关系（P-R间期、 比例关系等）。 6. 注意形态异常的P波及与众不同的QRS波群。,23,目测心律失常,S,R,P,Q,T,U,窦房结,房室结,希氏束,Bundle branches,24,25,心脏传导系统示意图,26,心律失常分类,窦性心动过速 窦房结性 窦性心动过缓 冲动形 心律失常 窦性心律不齐 成异常 窦性停搏 被动性异 逸搏 房性、交界区性、室性 心 位心律 逸搏心律 房、交界区、室性 律 异位心律 早搏 失 主动性异 阵发性心动过速 常 位心律 心房扑动、颤动 生理性 干扰、脱节 心室扑动、颤动 冲动传 病理性 窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞 导异常 房室间传导途径异常 预激综合征,27,常见心律失常心电图诊断要点及识图 窦性心律及窦性心律失常,一、正常窦性心律： 1. 窦性P波规律出现，呈拱形、圆钝、较光滑， 、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。 2. P-R间期0.120.20秒。 3. P-P频率（R-R频率）在60100次/分。 4. 各P-P间距相差0.12秒。 5. QRS时间0.11秒。 6. 心电轴0-90度,28,正常心电图,29,30,正常心电图,31,二、窦性心律不齐： 1. 窦性P波。 2. P-R间期正常。 3. P-P间距不规律，同一导联P-P间距相差0.12秒。 三、窦性心动过速： 1. 窦性P波。 2. P-R间期正常。 3. P-P频率100次/分。 4. P-P间距可略不齐，但P-P间距差0.12秒。 四、窦性心动过缓： 1. 窦性P波。 2. P-R间期正常。 3. P-P频率60次/分。 4. P-P间距可略不齐，但P-P间距差0.12秒。,32,窦性心动过速 34岁女性，伴哮喘，P波节律高于100次/分,33,34,35,窦性心动过缓：一例55岁男性，伴有压榨性胸痛4小时 P波节律低于60次/分，此例为45次/分 急性下壁心肌梗死和右束支阻滞也同时存在。,36,五、窦性停搏 1. 在一段长间歇内不出现窦性P波及相关的QRS波群，且这段时间（最长P-P间隔）与正常P-P间隔不成倍数关系。 2. 若停搏时间过长，可出现交界性或室性逸搏及其它节律来代替窦房结激动。,37,窦性停博,在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波 （常2秒），长的PP与短 PP不成倍数关系,38,39, 被动性异位心律,一、房性逸搏及房性逸搏心律 （一）房性逸搏： 1. 在一段长心搏间歇后，出现与窦性P波形态 不同的房性P波。 2. P波后下传的QRS波群形态正常。 3. P-R间期0.12秒。 （二）房性逸搏心律： 1. 房性逸搏连续出现三次或三次以上。 2. 频率5060次/分，节律较规则。,40,二、交界性逸搏及交界性逸搏心律 （一）交界性逸搏： 1. 在一较长心搏间歇（1.2秒或以上）后延迟出现的交界性QRS波群，形态正常或略有变化。 2. QRS波群前无P波或之前、之后有逆行P波，在前时P-R间期0.12秒，在后时R-P间期0.20秒。 （二）交界性逸搏心律： 1. 交界性逸搏连续出现三次或以上。 2. 频率3050次/分，节律较规则。常可发生房室分离现象。,41,42,43,三、室性逸搏及室性逸搏心律 （一）室性逸搏： 1. 在一较长心搏间歇（1.5秒或以上）后，延迟出现宽大畸形的QRS波群，时间0.12秒，其后的T波与QRS主波方向相反。 2. QRS前后无相关的P波。,44,（二）室性逸搏心律： 1. 室性逸搏连续出现三次或以上。 2. 频率2040次/分，节律可稍不规则。,45,逸搏与早搏的区别: 逸搏是心脏高位起搏点延迟或停止发放冲动时，低位起搏点代之发放冲动而激动心脏的现象,46, 主动性异位心律,一、主动性房性异位心律 （一）房性早搏（APS）： 1. 提前发生的P波，其形态与窦性P波略有差别。 2. P-R间期0.12秒。 3. 在P波后有一个相关的正常形态的QRS波群（否则为差异性传导）。 4. 多数代偿间歇不完全。 5. APS可以是间歇性的，也可以形成二联律、三联律。,47,房性早搏：,48,房性早搏二联律：一例60岁男性，伴有高血压，房性早搏二联律。每个心跳后都跟随一个房性早搏,49,50,51,（二）加速性房性自主心律（非阵发性房性心动过速） 1. 连续出现3次或三次以上房性早搏，频率70140次/分，节律规则。 2. QRS波群形态正常，P-R间期0.12秒。 （三）阵发性房性心动过速（见阵发性室上性心动过速）,P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为“多形性“或“紊乱性“房性心动过速,52,二、主动性交界性异位心律 （一）交界性早搏（NPS）： 1. 提前发生的QRS波群，形态正常。 2.在QRS波之前或之后可有逆行P波，也可无相关P波，P在前时P-R间期0.12秒，P在后时R-P间期0.20秒。 3. 常有完全性代偿间歇。,53,（二）加速性交界性自主心律（非阵发性交界性心动过速） 1.连续出现3次或3次以上交界性早搏，频率60130次/分，节律规则。 2.QRS波群型态正常。 3.常伴有干扰性房室脱节和房性融和波。 （三）阵发性交界性心动过速（见阵发性室上性心动过速）,54,加速性交界性自主心律,起搏点在房室结，下传心室同时逆传心房，P波在I、III、 avF导联常倒置，QRS波与窦性心律时相似。结性心律的频率通常在40-55 bpm，快于此范围时称交界性心动过速。,55,56,（四）阵发性室上性心动过速（PSVT） 1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）160次分，节律规则。 2.QRS波群形态、时间正常（伴室内差异性传导或束支阻滞者例外） 3.如能判别P的形态，及P-R间期或R-P间期，则可鉴别是阵发性房性心动过速或者阵发性交界性心动过速,57,58,59,60,三、主动性室性异位心律 （一）室性早搏 1.提前发生的QRS波群，其前无相关的P波。 2.QRS波群宽大畸形，时间0.12秒，其后的T波常与QRS主波相反。 3.完全性代偿间歇。 4.可有多形性室早或多源性室早。 5.VPS可以是间位性的，也可形成二联律、三联律。,61,单源室性早搏-多源室性早搏,62,63,（二）加速性室性自主心律（非阵发性室性心动过速） 1.连续3次或3次以上的室性早搏，频率60120次分（介于室性逸搏心律（一般120次分）之间，节律规则。 2.QRS宽大畸形，时间0.12秒。 3.易发生室性融和波及心室夺获。发作时，QRS频率逐渐增快（温醒现象），终止时逐渐减慢。,64,65,室性逸搏心律,P波消失或与QRS无关和QRS宽大畸形是室性心律的特点，此时QRS时限长于0.11s，T波多和QRS主波方向相反，频率在30-40 bpm,66,加速性室性自搏心律,频率在 40-130 bpm,67,68,（三）阵发性室性心动过速（PVT） 1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）120180次分，节律规则。 2. QRS宽大畸形，时间0.12秒。 3.如能发现P波，则P波与QRS之间无固定关系，且频率心室率。P波下传可形成心室夺获或室性融和波。,69,室性心动过速室房分离： 宽QRS心动过速要首先考虑室速，除非证明是其它心律失常 提示室速的特征包括：室房分离的证据，与QRS无关的P波（此处以箭头标志 心室夺获或室性融合波 QRS宽度0.12s 室速的波形与室性早搏时的形态一致,70,室性心动过速室房分离： 69岁男性一例，下壁心肌梗死后2周,71,72,73,74,（四）宽QRS波群心动过速、窄QRS波群心动过速、短阵心动过速,75,（五）尖端扭转型室速,76,尖端扭转性室速：一例60岁男性，有缺血性心脏病 多形性室性心动过速（尖端扭转性） 宽大的QRS波群伴有多种形态 R-R间期的改变 电轴看起来象围着等电位线扭曲 识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失常的原因在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞、低钾或低镁、药物的影响（如三环类抗抑郁药过量）、先天性长QT间期综合症、其它原因引起的QT间期延长（如缺血性心脏病）,77, 扑动与颤动,一、心房扑动 1.P波消失，代之以240350次分，形态、间距及振幅均相同的锯齿波（F波）（扑动波）； 2.QRS波群规律或不规律出现，房室传导比例多为2：16:1； 3.心电图无明确的基线。,78,心房扑动 房扑2：1房室传导： 57岁女性，房扑2：1传导。如果心率在150次/分以上，应怀疑房扑2：1传导。下图示心房律是心室率的2倍,79,80,二、心房颤动 1.P 波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的 f 波， 频率350600次分。 2.QRS形态多为正常，QRS间距极不规则。 3.可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室率4060次分）。,81,82,心房颤动 二尖瓣狭窄心房纤颤： 一例75岁女性，二尖瓣狭窄 心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。,83,心房纤颤伴快速室性心率： 一例76岁男性，伴呼吸困难 心房纤颤伴快速室性心率，心室律绝对不匀齐,84,心房纤颤伴左束支传导阻滞：一例60岁女性，伴高血压 有时可能与室性心动过速混淆，但仔细观察会发现心律不整齐。 绝对不匀齐的心律提示心房纤颤,85,心房纤颤伴完全性房室传导阻滞： 一例82岁老年女性，伴有眩晕，发作时心房纤颤和完全性房室传导阻滞。 心房颤动波，无P波，心室率整齐，QRS波整齐，室性逸搏心律,86,三、心室扑动 1.QRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型 2.频率180250次分 四、心室颤动 1. QRS波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低不等的 颤动波。 2.颤动波频率250500次分。,87,心室扑动,当心室率达到150-250 bpm，且QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形（正弦波）,88,心室扑动,89,心室颤动,频率达到250-500 bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）,90, 房室传导阻滞（AVB）,一、度房室传导阻滞 1.P-R间期0.21秒（成人），或0.18秒（儿童） 2.每个P波后均有QRS波群，形态正常。 3.前后两次心电图P-R间期差距0.04秒。,91,I 度房室阻滞,92,二、度房室传导阻滞 （ 一）度型AVB（文氏现象、莫氏型） 1.P-R间期依次逐渐延长，直至发生一个P波未下传，心室搏脱落，以后再次周期性重复。 2.脱落后的R-R间期最长，以后R-R间期逐渐缩短。 3.长R-R间期小于两个短RR间期之和。 4.P-P间期规则相等。,93,94,（二）度型房室传导阻滞（莫氏型） 1.P-R间期固定不变，周期性出现P波未下传，心室搏脱落现象。 2.P-R间期可在正常范围，也可延长或缩短。 3.房室传导比例2:1、3:2或4：3 4.R-R间距规则，长R-R间期等于短R-R间期的两倍。,95,96,97,三、高度房室传导阻滞 1.符合度型房室传导阻滞特点。 2.半数以上P波未下传。 四、度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞） 1.P波与QRS波群完全失去固定关系。 2.P-P间期固定，RR间期固定，心房率心室率。 3.心室率在3045次分。 QRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。,98,III度房室阻滞,99,100,101,102,完全性房室传导阻滞： 一例70岁老年男性，运动耐量降低。完全性房室传导阻滞； 下面标记显示P波，可见其与QRS波群无关； 心室通过室性逸搏心律除极 。,103,五、房室分离现象