《出血性疾病的诊治》PPT课件.ppt

出血性疾病的诊治,北京协和医院血液科 王书杰,BLEEDING,THROMBOSIS,HEMOSTASIS,Blood Vessels Platelets Coagulant Factors Fibrinolysis Anticoagulants,血小板的初期止血机制,EC/SE,vWF、胶原,粘附,ADP、TXA2,释放,血小板聚集,PF4 -TG PDGF,PGI2,白色血栓,血小板的二期止血功能,血小板除上述初期止血功能，在血液凝固（二期止血）中也有重要作用： 1. 血小板内源性凝血因子：包括Fibrinogen、因子V、VIII/vWF、XI和XIII等，释放后参与凝血过程。 2. 血小板膜表面磷脂（PL）。 3. 胶原诱导的促凝活性。 4. 其它促凝活性与止血功能：-颗粒释放PF-IV可中和肝素、保护凝血酶不受肝素的破坏；血小板血栓的收缩反应及在血管内皮细胞之间的插入，有利于伤口愈合。,凝血蛋白的特性,因子活性与出血风险和凝血试验的影响,出血性疾病定义,正常止凝血、纤维蛋白溶解系统异常引起的以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状。 病因上可以是原发性、先天性或遗传性，或继发于各种疾病（白血病、AA、肝病、尿毒症、营养缺乏等）或疾病并发症（如DIC）的表现。 发病机制不同、治疗方法也各异。,出血性疾病的分类,1.血管因素：先天性（遗传性出血性毛细血管扩张症等）、获得性（各种血管性紫癜）。 2.血小板因素：血小板数量异常或功能障碍，先天性、获得性。 3.凝血因子异常：先天性或获得性减少、缺乏或结构异常。 4.病理性循环抗凝物：FVIII抑制物等。 5.纤溶亢进：先天性或获得性（原发或继发）。 6.复合因素：如DIC、肝病等。,发生率,1.血管因素 32.64% 2.血小板因素 40.58% 3.凝血及纤溶异常 12.12% 4.复合因素 10.80% (DIC、vWD等) 5.未明确诊断 4.58% # 先天/遗传性 12.5%； 获得性 87.5%。,出血性疾病临床表现（1）,1.皮肤瘀点：血小板因素，少数见于血管因素。 2.皮肤瘀斑：血管性紫癜，也见于严重血小板减少、凝血因子缺乏或纤溶亢进。 3.粘膜瘀点、瘀斑：严重血小板减少，也见于血管因素。 4.牙龈出血/鼻出血：血小板减少和vWD常见。 5.口腔粘膜血疱：血小板和凝血因子异常。 6. 肌肉血肿/关节出血：严重凝血因子缺乏。关节出血发生率血友病6070%、vWD 38%。,出血性疾病临床表现（2）,7.视网膜出血：血小板因素和异常Ig血症。 8.颅内出血：严重血小板减少，也见于凝血因子严重缺乏、循环抗凝物或纤溶亢进。 9.消化道、呼吸道、阴道、泌尿道等部位出血及手术后出血：可见于各种原因。 10.伤口愈合迟缓：凝血因子异常，尤其因子XIII和异常纤维蛋白原血症多见。 11.与出血相关的表现：贫血、晕厥、休克、心肺功能不全、压迫症状等。,凝血因子、血管和血小板异常的特点,出血性疾病的临床诊断,以下情况应考虑出血性疾病的存在： 局部因素不能解释的出血。 存在可致出血的基础疾病。 多部位出血（系统性疾病）。 既往出血史。 家族出血史。,病史（1）,病史和物理检查的重要性。 出血程度、诱因（自然出血或外伤后出血等） 遗传性出血性疾病：如血友病等，外伤后长时间出血难止、出血量大。 毛细血管/血小板病变：常自发出血，皮肤或粘膜多发出血点或瘀斑为主。 反复出现皮下散在性紫癜的应注意ITP； 出血点在下肢、臀部对称分布，分批出现，伴有腹痛、黑便或关节痛，可能是过敏性紫癜； 女性出现下肢为主的散在青斑、无明显症状者，可能为单纯性紫癜。,病史（2）,发病年龄和性别： 幼年有出血史：多是遗传性出血性疾病。 成年后发病：多为获得性出血性疾病。 家族中数代男性出血：血友病可能性大。 患者父母近亲结婚：可能为先天性出血性疾病。 基础疾病： 肝病、肾病、异常Ig血症、结缔组织病等。,体征,注意出血部位、性质和程度： 遗传性出血性毛细血管扩张症：手、面部皮肤和口腔粘膜等处鲜红色或紫红色斑点、小结节状或斑片状出血，压之可褪色。 血友病：创伤或轻微碰撞后局部出现皮下或肌肉血肿、关节肿痛或畸形。 孕妇手术或分娩后伤口出血或阴道大出血，伴全身皮下和粘膜出血点、注射部位渗血及瘀斑，考虑DIC及纤溶亢进存在。,常规检查：结果与意义,纤溶亢进的初筛试验,FDP增加 ELT缩短 D-Dimer：原发者正常、继发者升高。 Fibrinogen水平：常减少。 3P试验：Fibrin单体和Fibrin碎片X同时存在时3P(+)。见于DIC或伴纤溶亢进时。,确诊试验(1),1. 血管因素： 特异性检查少。 毛细血管镜遗传性毛细血管扩张症。 vWF测定：vWF:Ag、vWF-Rco。 2. 血小板因素： 血小板数、血小板形态、血小板寿命。 血小板功能：粘附、聚集（ADP、Epinephrine、Ristocetin、Collagen）、PF3 。 PAIgG/M/A和PAC3、C4。 GP IIb/IIIa BM检查：骨髓巨核细胞增生情况。,确诊试验(2),3. 凝血因子水平： 内源性凝血：APTT纠正试验，因子VIII、 IX 、XI 、 XII的测定。 外源性凝血：PT纠正试验，因子VII水平。 共同途径（PT、APTT均）：因子II、V、X。 4. 病理性抗凝物质： 凝血因子抗体、LA/ACA、肝素样抗凝物。 5. 纤溶系统检查： FDPs、D-Dimer、ELT。 Plasminogen、t-PA、u-PA、PAI-1,出血性疾病的治疗,治疗原则： 根据出血原因选择治疗措施。,1.血管因素,病因治疗和局部止血。 降低毛细血管脆性和通透性药物： 如芦丁、安络血、止血敏、Vit.C。 缩血管药物： 加压素，适于遗传性出血性毛细血管扩张症、肺结核咯血、食道静脉曲张破裂出血。 免疫抑制剂： 适于过敏性紫癜。,2.血小板因素,依不同原因选择以下措施： 血小板输注。 促血小板生成药物：IL-11、TPO。 免疫抑制剂：激素、CTX、6-MP、VCR、CsA等。 大剂量IVIg。 其它：达那唑、大剂量Vit.C等。 抗CD20单抗（美罗华）。 脾切除。,3.凝血因子缺乏,（1）遗传性： 替代治疗：多数凝血因子达1020%即可防止轻度自发性出血、达4060%以上一般能避免中等手术术中出血；术后因子水平维持2040%可防止出血。 如血友病甲患者，补充FVIII（U）=0.5体重（kg）（VIIIHope%-VIIISelf%） 100。 DDAVP：轻型vWD和血友病甲、血小板无力症。剂量：0.3ug/kg+NS 100ml iv drip、QD。 基因治疗： （2）获得性： 补充Vit.K：Vit.K依赖性因子(II / VII / IX / X)缺乏。 FFP、PCC。,4.病理性抗凝物质,免疫抑制药物：激素、CsA、CTX等。 PCC、rhFVIIa、FXa制剂。 硫酸鱼精蛋白：类肝素样物质引起的出血性疾病。 IVIg。 抗CD20单抗(美罗华)。 血浆置换。,5.纤溶亢进,抗纤溶药物： 主要抑制纤溶酶原：氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、氨甲环酸（AMCHA）。 主要抑制纤溶酶：抑肽酶(Aprotinin)，用于急性胰腺炎、纤溶亢进。,病例讨论,女性，20岁，月经过多5年。 无类似