医学急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略

急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略,新乡医学院一附院 河南省结核病医院 急诊重症监护室 石金河,目录,急诊重症社区获得性肺炎诊断思路,急诊CAP的病情判断 正确认识急诊SCAP的病原学现状,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外获得的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎,定义,SCAP 是 一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：脓毒血症、严重脓毒血症和多器官功能障碍。从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。,在近十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的 CAP 直接进入 ICU 治疗。在 ICU 的 SCAP 死亡率高达 30-40%。CAP 患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死 亡率。 在急诊 CAP 患者中，由于没有立即入住 ICU 的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的SCAP患者是个大的挑战.,早期识别急诊重症社区获得性肺炎具有重要意义,急诊重症社区获得性肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种,陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786,由中国医师协会急诊医师分会倡导 自2012-032012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研 下面简要提及部分调研结果,急诊重症社区获得性肺炎诊断,明确患者是否存在感染是 急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步,急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步，明确是否存在感染？社区获得性肺炎？ 病史及临床表现对确定急诊重症感染诊断的敏感性及特异性都很低,实验室检查,影像学检查等,+,+,包括： 局部和全身的表现,如： 血白细胞计数、 C-反应蛋白增高、PCT等,如： CT、超声等,综合以上因素进行急诊重症社区获得性肺炎临床诊断,判断是否为存在感染：T 、WBC、CRP、PCT、,Crit Care Med 2010; 38:457463,PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标,注意识别特殊易感人群,持续存在感染病灶 持续存在慢性炎疾病（结核病、乙型肝炎） 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食,SCAP特殊患者的表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊,营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症,免疫易感性在重症感染进程中起重要作用,特异性免疫功能非减损,非特异性免疫系统激活和失控,重视“鉴别诊断”的意识和能力,在急诊SCAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的 意识和能力非常关键 决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予以重视,CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举2,1、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871 2、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195,急诊CAP的病情判断,PSI评分可用于评价病情严重程度,CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一1,李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195 Fine MJ et al. N Engl J Med.1997;336:243-250,PSI评分有个风险等级；风险等级越高，病情越重2,CURB-65评分也可用于评价病情严重程度,CURB-65也是CAP病情严重程度的常用评价方法1,李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195 Curtain JP et al.Biomed Res Int. 2013;2013:590407,CURB-65评分结果3分即为重症2,PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关,PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加,Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,PCT 的参考值说明,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,强烈 建议 应用 抗生素,其下降80%时，建议停用抗生素， 当其下降90%时，强烈建议停用抗生素,Lancet 2010;375:463-74,袁佳祥，男，16岁，自幼聋哑，“发热、咳嗽、咳痰、胸闷1天，加重伴咳血半天”于2016.4.16日急诊入院。入院BP 80/47mmHg， R35次/分白细胞,22.8109/L,红细胞5.251012/L，血红蛋白156g/L，血小板284 109/L ，中性粒细胞百分比96%，BUN8.5mmol/L ,BNP12400pg /L ，心脏彩超示心包积液, CURB-65评分3分，入住EICU.,肺炎严重评分 (PSI) 和 CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住 ICU 的 SCAP 标准是不够的。 在 2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识中,符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入 ICU 的指征。,2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识,满足一条主要标准或满足三条次要标准,符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗,重症社区获得性肺炎（SCAP） 诊断标准,重视急诊SCAP患者的器官功能变化,对于急诊SCAP患者，有潜在发生急性多器官功能不全的可能 急诊SCAP作为一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡,器官功能障碍指标（1）,低血压状态： BP 40mmHg；心排指数（CI）3mmol/L； 急性少尿： 尿量0.5 mlkg-1h-1，持续2小时以上 血肌酐增加： 44.2 mol/L（0.5mg/dl）,器官功能障碍指标（2）,高胆红素血症： 总胆红素 70mol/L（4mg/dl） 血小板减少和凝血普： 60秒或国际标准化比值（INR） 1 乳酸盐清除率 反映血流动力学的优化与否。早期乳酸清除率=(起始血乳酸值-6h后血乳酸值)/起始血乳酸值100%，最好维持在10%以上 腹胀：肠鸣音减少，持续时间24h 意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ： 14分,正确认识急诊SCAP的病原学现状,病原学检测是诊断急诊重症感染的最有力的证据，但是 病人的因素 病原微生物方面的因素 微生物实验室方面的因素 . 影响急诊重症感染患者的临床方方面面,痰标本 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释 痰细菌学的规范化处理 采集-送检-实验室处理,抗生素治疗前 漱口 深咳嗽 留取脓性痰 高渗盐水雾化吸入导痰 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本,不得2 h 40C保存 应在24 h处（延迟）,合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例l：25) 痰涂片（快速判断） 痰培养,陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129,(一)遵循原则进行急诊重症感染抗菌治疗,急诊SCAP抗菌治疗的基本原则,尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3,加强重视疗效评价和脏器功能评价,尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3,注意加强对疗效评价的重视 危重症患者，需重视脏器功能评价,治疗 72h 疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ .,临床事实 最重要！,争分夺秒抢时间 依据PK/PD和患者具体情况确定合理给药方法 疗效评估 尽可能降价治疗 尽可能缩短疗程 治疗无反应时的考虑,急诊SCAP抗生素治疗策略,起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）, 对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性,起始适当治疗的延误,未能覆盖致病责任菌,不充分治疗 Inadequate Therapy,使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌,尽可能降价治疗,“降价治疗”目的： 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复； 不仅要根据药敏结果选择窄谱抗生素，也要有效控制治疗疗程。,降阶梯治疗三部曲,起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击,根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价,根据评价加过调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素,降阶梯治疗策略,抗生素治疗疗程,美国胸科协会和美国感染病协会（ATS/IDSA）指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在多重耐药菌(MDR) 病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,多重耐药菌感染抗生素的选择,尽早经验性覆盖,及时目标性治疗,重视个体化方案,关注群体化耐药,依据临床转归,判别实验室意义,“准确”就是最好的“重拳”,（二）机械通气策略,呼吸机辅助呼吸,尽早应用无创通气，轻中度呼吸性酸中毒（7.25PH7.35），降低气管插管率，降低住院时间，降低病死率。,重度呼吸性酸中毒（PH7.25） 严密观察下，短时间（1-2小时）试用NPPV NPPV1-2小时后，血气、神志无明显改善，应立即插管改用有创通气,贾红旗，男，48岁， “发热、咳嗽、咳痰、胸闷5天，加重伴憋喘半天”于2012年1月12日急诊入院。入院BP120/65mmHg， R35次/分，白细胞20.8109/L,红细胞5.551012/L，血红蛋白157g/L，血小板289 109/L ，中性粒细胞百分比95%，BUN8.5mmol/L ,BNP120pg /L ，无创呼吸机辅助呼吸，血气分析:pH7.24,氧分压55mmHg,二氧化碳分压40mmHg, CURB-65评分3分，入住EICU.,（三）持续床旁血液滤过（CRRT）的应用,急性SCAP，一旦合并全身炎症反应综合征、多脏器功能不全、血流动力学不稳定、严重内环境失衡等早期全身表现突出的患者，尽早行床旁持续血液虑过。,（四）关于激素的应用,激素应用,急性SCAP的发病临床特点： 急性起病，急性过程，一般病人从发热到出现严重的呼吸系统和全身表现以及严重的肺部影像学改变都在2-7天，病情进展迅速，全身炎症反应明显,基于上述临床特点：2013 年 Confalonieri 的 meta 分析表示，早期低剂