蛛网膜下腔出血 （1）课件

蛛网膜下腔出血,XX人民医院神经外科 XX,概念,蛛网膜下腔出血（SAH)是指血液进入蛛网膜下腔后的一种病理改变。最常见的是头部外伤所致，这一部分称为创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）;非外伤所致称为自发性蛛网膜下腔出血（PSAH)。本课件针对自发性蛛网膜下腔出血进行。 蛛网膜（Arachnoid membrane)的概念：蛛网膜是颅内位于硬脑膜和软脑膜之间的一层薄而透明，缺乏血管和神经组织的薄膜。 蛛网膜下腔的概念：蛛网膜与软脑膜之间的间隙为蛛网膜下腔，蛛网膜下腔内有蛛网膜小梁和颗粒，腔内充满脑脊液。在脑表面的凹陷处，蛛网膜下腔扩大称为脑池。脑组织的血管走行蛛网膜下腔内及脑池内。,发生率,日本：15例/10万/年 美国：2003年估计每年有3万例SAH 中国：目前尚无流行病学大样本资料。但不会低于上述发病率。按上述比例计算我国每年有20万患者；四川每年应该有近2万患者。去年华西收治的动脉瘤出血的病人总计600例左右，省内其他医疗机构共收治动脉瘤出血病人没有统计数字但估计一共不会超过3000例。意思是说四川至少每年还有15000例动脉瘤出血的患者没能得到治疗。 江油市按100万人口计算，每年动脉瘤患者应该是120人左右。目前江油市境内能开展动脉瘤手术的医院仅我院一家，从去年10月份我们开展动脉瘤手术以来累计不到20例病人，所以我院神经内外科医生、影像学医生、急诊科医生还有非常艰巨的工作要做。,病因学,血管病： 颅内动脉瘤（80%） 脑血管畸形 动脉硬化 淀粉样血管病变 出血性脑梗塞 红斑狼疮 血管炎 结节性多动脉炎 子痫 妊娠脑静脉血栓形成 口服避孕药 血液病： 血友病 白血病 恶性贫血 凝血障碍等 中毒： 一氧化碳 吗啡 蛇毒等 感染： 细菌性 结核性等 肿瘤：颅内肿瘤卒中 原因不明：良性中脑周围蛛网膜下腔出血,病理生理学,颅内压增高 出血的占位效应和全身应急反应可使颅内压在短时间内突然增高。颅内压随着SAH后患者临床分级的恶化而增高。颅内压增高导致脑灌注压降低直接关系到预后。 脑血流和脑代谢降低 SAH后患者临床分级越高降低越明显，预后越差。 强调脑血管痉挛 SAH后脑血管痉挛是该病重要危害之一，可因程度不同导致病人从单纯的脑功能一过性障碍到永久性障碍到死亡。 脑积水 SAH后急性期可导致脑室导水系统阻塞或慢性期导致蛛网膜颗粒吸收障碍则引起脑积水。其后果是导致脑脊液循环障碍。,临床表现,头痛 常见的首发症状就，从轻微头痛（可以被忽略）到剧烈头痛不等。SAH患者中80%有突发剧烈头痛史。 意识障碍 约半数SAH患者在出血时有意识障碍，一般不超过1小时，也有持续至死亡。意识障碍程度常与患者预后呈正相关。 神经功能障碍 因病变性质和部位不同可出现各种神经功能障碍。如后交通动脉瘤可引起同侧动眼神经麻痹；大脑中动脉瘤破裂可引起对侧偏瘫和偏身感觉障碍，位于主侧大脑可引起失语；大脑前动脉瘤破裂可引起暂时性双下肢软弱；眼动脉瘤破裂可导致单眼视力障碍或视野缺损；基底动脉瘤破裂可出现脑干受损症状，昏迷深和多个脑神经受损症状；有的SAH可导致癫痫。,诊断,头颅CT 1、 CT平扫诊断阳性率极高，但与出血量、出血时距检查时间和扫描质量有关。时间越短阳性率越高。在SAH后24小时内行CT检查阳性率为98%；3天降至88%；7天降至50%；9天降至20%；10天时几乎降至0。如果在初次出血后10天检查任然明显，应怀疑再出血的可能。2、CT检查发现血液在蛛网膜下腔中的分布情况有利于判断出血原因或动脉瘤的部位。前交通动脉瘤血液积聚在终板池；大脑中动脉瘤在侧裂池；后交通动脉瘤破裂血液分布与瘤顶指向有关，指向外侧分布在外侧裂和颞叶、指向内后方血液进入大脑脚间池和环池；基底动脉顶端动脉瘤破裂血液积存大脑脚间池、环池三脑室或破入脑干；小脑后下动脉瘤血液分布在小脑延髓池或进入四脑室。3、CT显示蛛网膜下腔积血量与脑血管痉挛发生率和严重程度密切相关。 腰椎穿刺 为直接证据，当怀疑有SAH但CT为阴性时可进行。但要避免有禁忌症，如凝血功能正常、高颅压、脊髓血管畸形、穿刺部位感染。 强调动脉瘤性蛛网膜下腔出血行腰椎穿刺有再破裂风险。 核磁共振 敏感性不如CT，但可以获得脑组织的有关信息，常常和CTA、MRA、DSA等检查一起用于出血原因的诊断。,动脉瘤性SAH的临床分级,Hunt-Hess分级法 WFNS分级法 以上两种分级临床常用，尤其第一种方法简单易行常用于动脉瘤性SAH预后和手术时机的评估。,Hunt-Hess分级法,WFNS分级法,SAH分级法,SAH的并发症,再出血 颅内动脉瘤初次破裂出血的病死率为40%；再次出血的病死率更高（40-75%）。初次出血后的24小时内和第一周末的在出血率最高。 脑血管痉挛 直接影响患者预后及手术效果。 水盐代谢紊乱 尤其前交通动脉瘤破裂最容易出现。如低钠血症、高钠血症、低钾血症、低镁血症、尿崩症等。处置不当会导致患者死亡。 脑积水 SAH有20%的患者发生脑积水。SAH后2周内发生脑积水为急性脑积水，2周后发生为慢性脑积水。动脉瘤行介入治疗者叫手术夹闭者发生率高。 肺部并发症 肺部并发症是SAH后因内科疾患死亡的重要原因，多见老年人和分级不良者。主要包括肺部感染、肺水肿和肺栓塞等 心血管并发症 几乎所有SAH患者都发生某种类型的心血管异常，表现为心电图改变、心律失常和血压改变、心肌酶学改变等。 胃肠道并发症 主要是应激性溃疡。 癫痫发作 动脉瘤性SAH发生率25%。,SAH后患者生活质量评估,SAH患者的生活质量(quality of life,QOL)与病情分级、出血量和分布、脑室积血、脑积水、脑血管痉挛程度、动脉瘤具体情况、患者年龄体质等相关。 目前判断QOL标准为改良Rankin评分,改良Rankin评分,创伤性蛛网膜下腔出血,韩XX，男，57岁，外伤性蛛网膜下腔出血,动脉瘤性蛛网膜下腔出血,张XX，女，61岁，右侧后交通动脉瘤,动脉瘤CTA片,沈XX，男，67岁，右侧后交通动脉瘤,动脉瘤术后CTA片