营养支持的药学服务实践

营养支持的药学实践体会,自我介绍,2008年毕业于哈尔滨医科大学 从事临床药学工作7年 2012年-2013年参加北京协和医院肠外肠内营养专业临床药师培训 2014年7月参加南京鼓楼医院肠外肠内营养专业临床药师师资培训 目前担任哈尔滨医科大学附属肿瘤医院卫生部临床药师培训基地肠外肠内营养专业带教药师 医院营养支持小组主要成员 担任国家级学术活动大会交流讲者1次，省级营养学术活动担任讲者4次，社区合理用药宣讲1次。,主管药师,1,2,内 容,营养支持药师的药学服务内容,营养支持简介,3,实践分享,Dudrick和Wilmore 首次成功使用腔静脉置管法输注全静脉营养液，开创营养治疗新时代,1968年,营养免疫学的研究有较大发展。提出“药理学营养素”概念。,20世纪80年代,21世纪初,黎介寿. 临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养.2010,ASPEN:美国肠外肠内营养学会 ESPEN:欧洲肠外肠内营养学会 CSPEN:中华医学会肠外肠内营 养学分会,目前,我国临床营养的 兴起,PART 1 营养支持简介,住院患者营养风险发生率高,【1】Sorensen J, et al.EuroOOPS:Aninternational,multicenter study to implement nutritional risk screening and evaluate clinica outcome.Clinical Nutrition.2008;27:340-349. 【2】蒋朱明等. 中国临床营养. 2008,用NRS-2002评分方法对欧洲12国26家医院2051名患者进行营养评估，结果显示32.6%的患者存在营养风险 【1】 。,中国住院患者营养不良及营养风险总发生率为12.0%和35.5% 【2】 。,住院患者营养风险发生率高,【1】江志伟 黎介寿. 肿瘤营养支持治疗的应用指南与转化应用. 2011 【2】老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识 2012,在肿瘤病人中营养不良的发生率相当高，约40%80%【1】 老年住院患者具有营养不良风险的比达49.70%，已发生营养不良为14.67%【2】,营养支持简介,营养支持（nutritional support） 指经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式。 营养支持小组（NST） ASPEN建议 ，由医师、营养师、护师和药师组成一个联合小组 ，共同完成临床营养支持工作 ，以确保每位患者得到最适宜的全方位服务。,PART 2 营养支持药师的药学服务内容,美国营养支持药师（NSP）从业标准,NSP资格认证 营养评估 优化及实施营养支持 医嘱审核、复核及调配混合 监护,营养支持临床药师工作,营养风险筛查与评估 PN合理性审查 组方设计及方案优化 药学监护 用药咨询 用药指导与饮食指导,营养诊疗关键步骤,营养筛查与评定,营养干预,药师提供专业化、个体化服务,并发症,合并用药的合理性,营养支持与恢复,检验检查指标,药师提供专业化、个体化服务,全合一肠外营养液的规范配置,营养风险评估是否需要营养支持？ 支持方案的选择肠内 or 肠外？ 营养需要的计算能量、氮热比、糖脂比. 制剂的选择疾病、生理、经济学 营养支持的途径 外周or中心静脉？口服or管饲？ 营养支持监测有效性、不良反应 用药教育患者、护士、医生 差错预防 及干预技巧,临床药师的关注点,PART 3 实践分享,PN组方审核,第一层面审查营养处方 关注所添加药物的配伍稳定性 第二层面个体化用药审核 结合病人个体化因素审核 第三层面用药监护及指导,个体化营养组方审核要点,合适的热卡，2530 kcal/kgd 合适的热氮比，NPC：氮100150kcal：1g 合适的糖脂比，糖供能50%70%，脂肪供能30%50% 合理补充维生素、微量元素、电解质（浓度） 水分：15002500ml/d 考虑配伍稳定性影响因素 胰岛素量：葡萄糖量 1单位：（410g） 渗透浓度 外周静脉小于900mOsm/L,实践分享1组方审核，提高用药合理性,氨基酸16.6g用量不足，热氮比不合理,二价离子浓度超标，Mg2+8.5mmol/L,添加物不稳定，不建议加入TPN中。,实践分享1组方审核，提高用药合理性,术后第6日,刘患，男，62岁，身高167cm，体重67kg。远端胃癌根治术后，禁食禁水，给予全肠外营养支持，经外周静脉24h匀速输注,实践分享2组方调整，改善静脉炎症状,原方案输注两天后,初始组方输注两天后,调整组方输注两天后,总液量2200ml 非氮热卡1150kcal，相当于18.5kcal/kg/d 氮热比=1:103 糖脂比=6:4 糖胰比=8.75:1 渗透浓度=868mOsm/L,总液量2600ml 非氮热卡1230kcal，相当于19.8kcal/kg/d 氮热比=1:110 糖脂比=1:1 糖胰比=7.5:1 渗透浓度=704mOsm/L,实践分享3用药监护及用药教育,应重视营养支持患者的用药教育,原因,男患， 67岁，因反酸伴食欲减退1月余入院，行远端胃癌根治术。 术后胃肠减压约500ml-600ml/24h，考虑胃瘫。 置鼻空肠营养管，泵入肠内营养粉（安素），20ml/h泵入，逐渐增量 EN第2日，患者出现腹泻，5-6次/日。 自用乳酸菌素片对症治疗，腹