云龙县新型农村合作医疗2010年实施方案.doc

云龙县新型农村合作医疗2010年度实 施 方 案一、目标新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。通过开展试点工作实现在全县建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。二、原则建立新型农村合作医疗制度，要遵循以家庭为单位农民自愿参加，政府补助，个人、集体多方筹资的原则；以收定支，保障适度，收支平衡的原则；因地制宜，科学管理，民主监督的原则。三、权利和义务（一）参加人的权利1、享受合作医疗规定的基本医疗、预防保健、健康教育服务；2、按规定报销一定比例的医药费；3、监督新型农村合作医疗基金的使用；4、对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；5、对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。（二）参加人的义务1、按规定缴纳新型农村合作医疗个人筹资款；2、遵守和维护新型农村合作医疗管理规定和章程；3、配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。四、参加合作医疗的对象云龙县户籍的农村居民，按照属地管理原则，在户籍所在地参加新型农村合作医疗，外出务工农民、失地农民参加户籍所在地的新型农村合作医疗。禁止超范围参加新型农村合作医疗，避免与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险重复参保。五、筹资标准（一）农民以户为单位参加合作医疗，每人每年筹资20元。五保户、低保户的筹资款由民政部门代缴，符合计划生育减免政策人员由计生部门代缴。（二）鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。（三）中央财政每人每年补助60元，省级财政每人每年补助60元。六、基金管理机制（一）、新型农村合作医疗统筹基金由县合管办进行管理。县财政局设基金专户，并在县合管办指定的金融机构设立新型农村合作医疗基金专用账户，确保基金安全和完整。按照规定使用合作医疗基金。（二）、农民个人缴纳的新型农村合作医疗经费，由村民委员会（社区）或村医负责按年收缴后，交县合管办各乡镇办事处存入基金专户，并按时上交县基金专户。（三）、县、乡合作医疗管理经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，做到金融机构管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。 （四）统筹基金：中央财政每年人均补助60元，省财政每年人均补助60元，农民自筹20元，合计140元，列为统筹基金。（五）风险基金：是从统筹基金中提取，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。风险基金规模保持在当年统筹基金的10。七、补偿报销（一）补偿报销条件1、凡是参加云龙县新型农村合作医疗的农民都有享受基本医疗和住院分娩补偿报销的权利。2、云龙县参合农民持合作医疗证，到县内定点医疗机构门诊就诊，按规定比例实行现场减免制度。3、云龙县参合农民到县内定点医疗机构住院，必须携带合作医疗证、户口册、身份证，出院后按规定比例实行现场减免。4、参合农民转院住院时必须到新农合管理办公室驻乡（镇）办事处办理转诊手续（急诊病人、在外务工人员、县外就读学生可补办转诊手续），出院后3个月内凭转诊证明、出院证明、身份证、户口册、住院发票、住院医药结帐清单(处方)、住院治疗结帐清单(处方)到户籍所在地新农合办事处办理报销手续，不按要求转诊的医药费用将不予以报销。5、云龙县参合农民补偿报销单据统一使用原件报销，县外就读学生补偿报销可使用复印件，但必须有学校的相关证明。6、下列情况不列入报销补偿、交通事故、计划生育、自杀、自残、服毒、酗酒、违法犯罪、医疗事故、打架斗殴、吸（戒）毒发生的医药费用。、性病（艾滋病除外）、视力矫正、气功疗法、美容整容、医疗保险费用及自选购药品费。、各种康复器械、保健性营养疗法等发生的医疗费。、不按照规定办理转院手续而自行到县以上医院或县外就医的费用。、挂号费、病人伙食费、营养费、住院（手术）陪护费、出诊费、会诊费（住院远程医疗会诊费除外）、手术保险费、麻醉保险费、救护车费等。、不符合云南省新型农村合作医疗基本用药目录、云南省乡村医生基本用药目录规定的药品费用。（二）、门诊补偿1、门诊医药费用补偿：门诊医药费用补偿不设起付线，门诊医药费用补偿每人每年最高累计减免限额为200元；门诊报销比例40；门诊医药费只能在村、乡（镇）两级定点医疗机构中补偿，县外及以上医疗机构发生的门诊医药费用不予报销，宝丰乡金麦村、东山村和诺邓镇的参合农民可以在县级定点医疗机构报销减免门诊医药费用。村级定点医疗机构人均日报销最高处方值为30元，处方值超过部分自付,村级月平均处方值不得超过30元。县、乡（镇）定点医疗机构人均日报销最高处方值不得超过60元，处方值超过部分自付。县级中医门诊补偿：全县参合人员在我县县级医疗机构中医门诊发生的门诊医药费用，按40%的比例予以报销减免，人均日报销最高处方值不得超过60元，处方值超过部分自付。2、门诊辅助检查补偿：门诊辅助检查补偿不设起付线，每人每年最高累计减免200元。参合人员在县级、乡（镇）级定点医疗机构辅助检查发生的费用，按40%的比例予以报销减免。县外及以上的门诊辅助检查费用不享受补偿。各定点医疗机构辅助检查病人不得超过本院门诊病人的50%，门诊辅助检查病人不得收取挂号费、诊查费。3、将下述12种特殊慢性病病种列入报销范畴，患以下特殊慢性病的参合人员，经本人提出申请，村委会签署意见，附近两年的病史治疗，经州级及以上医疗机构鉴定（精神病患者需经大理州精神病院鉴定），报县市合管办审批同意后，其门诊总费用凭门诊发票、复式处方每年12月1日15日统一到参合地合管办办事处按县级一次住院审核报销，精神病门诊报销封顶线不超过2000元外，其他11种慢性病门诊报销封顶线不超过1000元。特殊慢性病病种为：、血液透析。、癌症放化疗。、重型脑部疾病。、脑血管意外后遗症。5、活体器官移植（术后门诊抗排斥治疗）。6、全身肌肉萎缩侧索硬化症。7、糖尿病（胰岛素依赖型）。8、系统性红斑狼疮。9、严重心脑血管疾病（急性左心衰、室性心率紊乱、急性心肌梗塞、全心衰、脑栓塞、脑出血、颅内肿瘤）。10、肝硬化（蛋白倒置）。11、再生障碍性贫血。12、精神病。（三）、住院补偿1、起付线：乡（镇）级50元，县级100元，州级300元，省级600元。五保户、低保户、残疾的参合农民住院凭相关证件，不设起付线。2、补偿报销比例：乡（镇）85%，县级75%，州级40%，省级35%。3、县外住院补偿报销比例：在云南省内非营利性医疗机构住院的按各级医疗机构补偿报销比例执行，省外住院的按省级补偿报销比例执行。民营医疗机构住院的其补偿报销起付线、住院封顶线参照州级，报销比例为30%。4、封顶线：每人每年报销封顶线为30000元。5、住院辅助检查：在县、乡级定点医疗机构住院的参合患者，因病情需要到县外作特殊辅助检查的，经主管医生同意，并填写特殊辅助检查申请单，到上级医疗机构进行必要的辅助检查并回原住院医院治疗，检查费用发票由主管医生签字后按所住医院的报销比例报销。6、为方便边远地区群众就近就医，我县民建乡的边江、岔花两个村民委员会的参合群众，在怒江州境内的州级非营利性医疗机构住院报销补偿按照起付线100元，报销比例75%施行，其余按上述规定执行。7、认真执行农村孕产妇住院分娩补助资金与新农合资金统筹使用。对参加新农合的农村孕产妇住院补偿：参合农村孕产妇住院补偿标准分娩形式住院级别补助标准准乡级县级县外限价新农合补助资金农村孕产妇住院分娩补助资金限价新农合资金补助报销农村孕产妇住院分娩资金补助新农合按省、州级或民营医疗机构报销。农村孕产妇住院分娩资金按定额200元补助。住院分娩正常产650250400750350400住院分娩阴道手术助产850先按乡级住院报销补足新农合报销后剩余部分1100先按县级住院报销补足新农合报销后剩余部分住院分娩剖宫产1500先按乡级住院报销补足新农合报销后剩余部分2000先按县级住院报销定额补助400元（低保、贫困孕产妇500元） 8、患精神性疾病的参合农民在大理州第二人民医院、大理州精神病康复医院住院治疗的患者，其起付线、减免比例和封顶线按县级住院报销。9、参合农民在大理州中医院住院治疗，其起付线按300元，报销50的比例执行。八、定点医疗机构（一）确定定点医疗机构的原则：方便农民就诊原则；技术、技能合理原则；机构属性平等原则。（二）定点医疗机构的确定：愿意成为新农合定点医疗机构，并承诺执行新农合的相关政策、制度和规定的医疗机构，可以列为定点医疗机构。 省级：云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院等具有省级医疗执业许可证的非营利性医疗机构州级：大理州人民医院、大理州第二人民医院、大理州精神病康复医院、大理州中医院、大理州妇幼保健院、大理州血防所、大理州疾控中心、大理卫校门诊部、大理学院附属医院、六十医院等具有医疗执业许可证的非营利性医疗机构。县、乡级：云龙县的定点医疗机构及各县、乡具有医疗执业许可证的非营利性的医疗机构。（三）参合农民在县内定点医疗机构就医可持合作医疗证自由选择门诊、住院，到县外及以上医疗机构就诊住院实行转诊制度。（四）定点医疗机构的行为规范1、县、乡合管办对定点医疗机构实行协议管理；2、定点医疗机构必须悬挂由县合管办统一制作的云龙县新型农村合作医疗定点医疗机构标牌；3、定点医疗机构要建立新型农村合作医疗领导和管理组织，配备稳定的专（兼）职管理人员，协调处理新型农村合作医疗工作中的有关事适，做好定点医疗机构管理工作；4、定点医疗机构为参合农民提供服务时，必须使用由县合管办统一规定的登记表和各种单据；5、定点医疗机构必须执行云南省新型农村合作医疗基本用药目录，因病施治，合理用药，严格掌握药量，杜绝人情方、大处方，严格控制门诊处方值，村级门诊月均处方值不超过30元，乡（镇）级门诊月均处方值不超过60元，超过部分，新型农村合作医疗基金不予以支付；6、定点医疗机构要认真组织医务人员学习新型农村合作医疗制度政策和规定，并认真执行；7、定点医疗机构要严格执行医疗技术操作规范，努力提高医护质量，做到合理检查、合理治疗、合理收费，并不断改善服务态度，力争为参合农民提供满意的医疗服务；8、参合农民在县内定点医疗机构就诊时，由定点医疗机构对其医药费用进行审核后实行现场减免补偿，参合农民到县外定点医疗机构住院的医疗费用，出院后参合农民持转诊审批单、住院证明、复式处方（或所住医院提供的住院处方明细单）等相关资料回户口所在地乡（镇）合管办减免补偿；9、定点医疗机构要如实为参合人员提供处方、统一收费凭据、医药费用清单、出院记录和转诊审批单等相关证明材料；10、定点医疗机构必须按要求对药品价格、收费标准、新型农村合作医疗的政策和规定、新型农村合作医疗门诊减免及住院补偿情况等相关资料进行公示；11、对定点医疗机构的新型农村合作医疗减免补偿资金实行“三级结算审核制”，即定点医疗机构负责对在本机构就诊参合农民的减免补偿资金进行初审，并进行现场减免；乡（镇）合管办负责对乡级和村级定点医疗机构上报的减免补偿和结算资料进行复审，并报县合管办核准；县合管办负责核准乡（镇）合管办上报的复审资料；县财政部门负责对县合管办上报的结算资料进行终审。经审核合格的，及时通知合作医疗基金代理银行按时足额向定点医疗机构拨付结算资金，定点