新版中国2型dm防治指南特点解读2011

新版中国2型糖尿病防治指南 特点解读,北京市海淀医院内分泌科 黄薇,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,中国患者大血管及微血管并发症均较高,患病率(%),0,10,20,30,40,50,60,70,高血压,脑血管,心血管,下肢动脉,视网膜,肾脏,神经,31.9%,12.2%,15.9%,34.3%,33.6%,60.3%,5.0%,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报. 2002, 24:447-451.,全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73.2%,0,10,20,30,40,50,百分比 (%),HbA1c7%,HbA1c6.5%,41.1,17.8,9.7,26.8,P0.01,2006年,1998年,中国糖尿病患者血糖控制率仍较低,Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,8.7%,平均HbA1c值：,7.6%,糖尿病相关医疗费用问题严峻,全球 2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数的11.6% 中国（2010年11月14日，CDS 、IDF联合发布的中国糖尿病社会经济影响研究结果） 中国糖尿病治疗费用达每年1734亿人民币 糖尿病所致的直接医疗开支已占到中国医疗总开支的13% 中国2型糖尿病相关治疗总费用中81%用于治疗2型糖尿病相关并发症,2009 IDF- /news_show.jsp?id=571.html 中国糖尿病杂志,2003,11(4):238-241.,糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣,为进一步规范糖尿病治疗 指南声明相继亮相，新指南呼之欲出,2010.1 美国糖尿病学会(ADA)推出新指南 国际糖尿病联盟和(IDF)世界卫生组织(WHO)指南修订正在进行 中国2型糖尿病防治指南(2010版)讨论稿2010年CDS年会亮相,新指南正式颁布指日可待,1、中国糖尿病患病率再创新高,中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3。 2008年的全国糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者。 更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2、糖尿病控制目标调整为HbA1c7.0%,HbA1c控制目标：6.5% or 7.0% ?,与其他强化降糖研究相比 ACCORD低血糖发生率明显增加,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 New Eng J Med 2008;358(24):2560-2572,低血糖,自主神经功能障碍,恶性循环： 低血糖与低血糖相关的自主神经功能障碍,低血糖反复发生者，应调整糖尿病治疗方案或适当调高血糖控制目标,低血糖增加DM心血管危害,数据来源：2008年EASD年会,HbA1c控制目标：6.5% or 7.0% ?,HbA1C控制目标7%的依据,- 多项大型循证医学研究(UKPDS、DCCT和Kumanoto等)证明，HbA1C降至7%显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1C进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高。 - 三项大型临床研究(VADT、ADVANCE和ACCORD)强化降糖组在死亡风险方面存在明显异质性，从死亡风险考虑选择较安全的HbA1C范围。 - 与IDF即将颁布的新指南保持一致。,血糖控制目标-个体化,一般情况下HbA1C控制目标应小于7%，HbA1C7%可作为2型糖尿病启动临床治疗或需调整治疗方案的重要判断标准。 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1C水平尽可能接近正常水平。 儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽，但应避免因放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关并发症。,降糖药物与低血糖,3、糖尿病治疗路径显著调整,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,4、新型降糖药物进入新版指南,二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂） DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。临床试验显示DPP-IV抑制剂可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 GLP-1受体激动剂 GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,5、胰岛素起始治疗方案走向多元,2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,6、胰岛素强化治疗方案更多选择,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。 可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。,7、手术治疗糖尿病进入指南推荐,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,手术适应症主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者： BMI35kg/m2，伴2型糖尿病； BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%； 年龄在18-60岁之间； 2型糖尿病病程5年； 胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L； 无其他腹部手术的禁忌症。,根据患者体重选择治疗方案,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,3个月血糖未达标,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、 格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重 + 加用以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、 磺脲类、格列奈类、 -糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,2007版中国2型糖尿病防治指南 治疗流程,2011中国2型糖尿病防治指南治疗路径 糖苷酶抑制剂被列为一线治疗药物,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,理性辨析指南，个体化选择路径。,2007版ACE/AACE Diabetes Road Maps 未经治疗的初诊2型糖尿病,在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。,AACE/ACE 指南：2009版,第1步,一经诊断 生活方式干预 + 二甲双胍,第 2步,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍 + 磺脲类a,第3步,生活方式干预+二甲双胍 + 强化胰岛素,首选治疗: 充分证据验证核心治疗,次选： 尚未充分验证的治疗,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 -无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类a,生活干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b -无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐,生活干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案: 每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1C7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,Diabetes Care 2009;32:193-203,2009 ADA/EASD共识 2010ADA指南 加用基础胰岛素:即是起始方案，又是拯救方案,既是起始方案又是拯救方案,为什么要制订中国指南？,指南具有地域性 中国指南应同中国国情出发，符合中国国人糖尿病特点。 中国指南将更有利于中国糖尿病的预防和控制。,我国糖尿病流行病学特点,表型特点： 餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%,患病率(%),0.2,0.7,0.3,0.9,0.4,1.2,1.1,0.5,3.1,1.5,0.6,3.5,3.3,0.7,4.9,3.3,0,2,4,6,8,10,FPG=7.0 & 2h-PG=11.1 2h-PG=11.1 FPG=7.0,20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-,0.4,1.9,2.7,5.1,7.4,8.9,新诊断2型糖尿病-餐后血糖升高为主,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主,DECODE study,DECODA study,DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475,东西方患者血糖异常分布的差异,单纯空腹血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1 单纯餐后血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG 11.1 空腹及餐后血糖同时升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1,糖尿病血糖异常的自然病程 起之以波动振幅增大，继而基线不断抬升,Monnier L, et al. Diabetes Care 30:263-269, 2007,15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,早餐,黎明 时期,A1C(%),葡萄糖水平 (mmol/L),午夜后,早餐后,小时,(n=130),0.7,4.4,8