冠心病合并肾病

南昌大学第一附属医院 心内科 黄绍烈,冠心病合并肾病的临床特点及治疗策略,为什么心内科医生要关注肾脏？,CKD的流行病学,Xie Y 23: 152156.,中国CKD流行病学,67%CKD患者初诊时SCr 2mg1,真实数据：CHD患者常常合并CKD,TNT研究中共10,001名稳定型CHD患者，运用简化 MDRD方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（eGRF），eGFR 60 ml/min/1.73 m2视为CKD患者,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）,Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,稳定型CHD患者 CKD发生率31%,ACS患者 CKD发生率62.6%,另一方面：CKD患者严重影响预后 肾功能不全增加ACS患者院内死亡和院内出血事件,院内死亡率,院内出血事件发生率,P=0.0013,P=0.0509,院内死亡率(%),院内出血率(%),来自“关爱于心，关注于行”项目调研结果,CKD的简单理解,蛋白尿（包括微量白蛋白尿） 血尿 GFR60ml/（min1.73m2） 持续时间超过3个月,CKD的分期,慢性肾病定义为肾损伤或GFR 60ml/min/1.73m2 ，3 个月。肾损伤定义为病理学异常或存在损伤标记，包括血或尿检验或成像研究异常。,透析和移植,隐匿性 CKD,肾科医生直接处理的慢性肾脏病（CKD） 冰山一角,CKD患者在增加,人口老龄化 糖尿病 心血管疾病,Circulation. 2007;116:85-97,根据CKD分级的CV风险,与无CKD人群相比，不同年龄研究人群风险升高结果为：年龄越小，相对风险越高。微量白蛋白尿增加CV风险24倍。,肾功能与心血管疾病危险比率的关联,结论：CKD在预测CVD中应有蛋白尿参数,1、2、3期的CKD患者，CVD死亡与CVD事件无明显差异 蛋白尿与eGFR均为预测CVD死亡及CVD事件风险的独立指标,入选14项白蛋白/肌酐(ACR) 测量研究 (n=105,872)；7项eGFR测量研究 (n=1,128,310),Lancet 2010; 375: 207381,所有原因死亡，eGFR,所有原因死亡，ACR,心血管死亡，eGFR,心血管死亡，ACR,eGFR (ml/min/1.73m2),ACR (ml/g mg/mmol),HR (95%CI),HR (95%CI),线性相关,显著相关,线性相关,显著相关,2010大规模荟萃分析：eGFR和蛋白尿与 全因死亡及心血管死亡密切相关,Hillege HL, et al. Circulation 2002;106;1777-1782,尿蛋白对CV死亡的影响独立于各种已知CV危险因素,1,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,5.5,6.0,10,100,1000,尿白蛋白浓度, UAC (mg/L）,1,1.5,100,1000,0.0,0.5,1.0,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,5.0,5.5,6.0,10,尿白蛋白浓度, UAC (mg/L）,风险比 (HR),风险比 (HR),心血管死亡,非心血管死亡,即使轻度蛋白尿也与心血管预后密切相关,入选40,548名28-75岁患者，使用免疫法测定晨尿白蛋白浓度 (UAC), 平均随访961天 (最长1,139天)，评估UAC与全因死亡、CV死亡和非CV死亡的关系。微量蛋白尿定义为20-200mg/L。,及早发现CKD，临床中需早期通过估算肾小球滤过率(eGRF)评估肾功能,霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,62.6,4.01,目前临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率极低。,肾功能不全 （通过测定血清肌酐）,62.6,肾功能不全 （通过eGRF）,4.01,发现CKD,尿蛋白/微量尿白蛋白 尿常规 24hrUPER 尿微量白蛋白（spot urine) 肾功能下降（基于肌酐）,常用的肾功能监测手段,血清肌酐（SCr) 24小时肌酐清除率 核素（DTPA）GFR 基于SCr的公式法 Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 体重 x 0.85(女性）/72xSCr(mg/dl) MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年龄-0.203 x 0.74(女性）,美国心脏协会(AHA)和美国肾脏基金会(NKF)共同推荐,Circulation 2006;114:1083-1087;,如何保护肾脏,戒烟、运动、减肥、健康饮食等生活方式改变 控制血压 首选ACEI/ARB Statin?,目标值：肾病患者血压控制在130/80mmHg以下，如果蛋白尿1g/24h，血压则控制在120/75mmHg为好。这样可有助于降低肾小球内灌注压、降低蛋白尿、保护肾功能，选用ACEI/ARB为佳。,ACEI治疗,ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用 ACEI具有明确的肾脏保护作用 AIPRI, REIN 雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 （n9,000） HOPE,冠心病治疗原则也是冠心病的二级预防,A：Aspirin阿司匹林，Anticoagulants抗凝剂and ACEI类药物 B：Beta blockers阻滞剂 and Blood Pressure血压控制 C：Cholesterol胆固醇控制， Cigarettes戒烟and Chinese medicine中医 D：Diet清淡饮食and Diabetes糖尿病控制 E：Education健康教育（对病人）和继续教育（对医护人员） and Exercise适量体力运动,近年，他汀对肾脏的保护作用备受关注,荟萃分析：他汀治疗显著延缓eGFR降低 (1.22ml/min/年, 95% CI 0.44-2.00),J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016,27项研究，39,704名受试者,阿托伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,其他,汇总,荟萃分析：他汀治疗显著减少白蛋白尿或蛋白尿(0.58 Units, 95% CI 0.17-0.98),白蛋白 (g/24h),蛋白 (g/24h),白蛋白/肌酐比 (mg/g),蛋白/肌酐比 (mg/g),汇总,J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016,27项研究，39,704名受试者,他汀在冠心病二级预防中的作用 已由众多研究广为证实,A: 阿托伐他汀,临床研究一致性显示：阿托伐他汀能改善肾功能，降低CKD患者的心血管风险,他汀具有肾脏保护作用的可能机制,抑制肾小球系膜细胞增殖,Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571576,抑制TGF-生成，并减少细胞外基质,抑制MCP-1生成 (减少巨噬细胞浸润),减少炎症反应和氧化应激,改善足细胞损伤,对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用,改善肾脏血管疾病,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.,CKD患者他汀治疗建议,临床的工作中会遇到不少慢性肾功不全合并有大量蛋白尿的病人，这样的病人各位是如何处理的呢？,控制蛋白质摄入量（A）,蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/ d）减至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿减少50% KI 2001 低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKD KI 2001，KI 2002 蛋白尿0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿 KI 2001 用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和NO供体） AJKD 2001，KI 2002 检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素 KI 2001,限制氯化钠的摄入（A）,高盐摄入（11g/d Nacl）完全取消ACEI的降蛋白尿作用 KI 2001 CKD、尤为伴高血压、水肿、心衰者应减少盐的摄入 摄盐量可通过检测尿氯化钠含量来监测，88 mEq/d相当于摄入Nacl 5.0g/d（补充KCL干扰结果） JASN 2003,控制过多饮水（A）,MDRD回顾性分析示尿量增加1%，尿蛋白/肌酐增加1% AJKD 2003 尿量较大者血压较高，血钠和尿渗量较低，GFR的降低较快 Ann Intern Med 1995,治疗肥胖（B）,肥胖可导致FSGS和进行性蛋白尿 KI 2001 减少肥胖可改善蛋白尿 AJKD 2003，JASN 2003,严重蛋白尿时避免剧烈活动（B）,运动和直位增加蛋白尿，严重蛋白尿者半卧位可使蛋白尿减少50% Lancet 1979 严重蛋白尿时避免剧烈运动，但应保持适当活动（以1.01.5 km/h速度散步，100 min/周 NEJM 2002,抗氧化治疗（C）,抗氧化剂减少实验性肾病蛋白尿 JASN 1997，2001 用-lipoic acid 治疗糖尿病肾病3个月后尿蛋白减少50% JASN 2001,用碳酸氢钠纠正酸中毒（C）,NaHCO3 不能减少蛋白尿，但能使尿PH升高5.0，从而阻断非选择性蛋白尿时肾小管补体交替途径的活化 JASN 2000 纠正酸中毒可以减少蛋白分解代谢 In press,减少蛋白尿的策略（B）,控制血压 ACEI ARB 联合使用ACEI/ARB 若非降压需要，避免用DH-CCB 阻滞剂,控制血脂（B）,降低血脂治疗、尤其是他汀类具有减少蛋白尿作用 JASN 2003，KI 2001，Hypertension 2002 降蛋白尿作用可能通过减少氧化应激，减少脂质引起的足细胞损伤 KI 2002 根据MRC/BHF研究，以最大推荐剂量作为起始剂量 Lancet 2002 联合用他汀类和ACEI能进一步减少蛋白尿 KI 2002,拮抗醛固酮治疗（B）,CKD病人用25mg/d安体舒通加ACEI 4周，使尿蛋白从3.8 g/d降至1.8g/d NEJM 2001 可能通过阻断醛固酮的促纤维化作用 J Hypertens 2001 联合使用安体舒通和ACEI增加高血钾的危险，肾功能不全病人慎用 Am J Med 2001 Eplerenone（安体舒通类似物）副作用较少但能减少蛋白尿 Am J Hypertens 2002，Hypertension 2003