医院感染护理进展

2019/5/17,1,医院感染护理进展,青岛大学医学院附属医院 刘桂芝,2019/5/17,2,近年来,医院感染不良事件层出不断，严重影响医疗质量和安全，由于医院自身特点为多种病原体的聚集及传播的重要场所，是疾病预防控制中的重要环节，对院内感染的监控工作，是确保医疗安全重点之一。 国外研究表明:约有5-10%的医院感染是集聚暴发。,有医院，就有医院感染！,2019/5/17,3,4.部分重点科室感染控制措施,3.医院感染管理相关的法律、法规,1.我国医院感染管理工作的发展,内容提要,5.医务人员职业防护,2.医院感染暴发事件引发的思考,2019/5/17,4,医院感染管理工作的发展,60年代初期 英国提出：设立医院控制护士，建立医院感染监测系统，预防、治疗、控制医院感染. 60年代末 美国CDC组织38所医院参加的医院感染监测试点，采用了英国提出的“医院感染控制护士”的办法，进行医院感染的监测与控制.,2019/5/17,5,我国医院感染管理 工作的发展,2019/5/17,7,1989年正式组建了全国医院感染监控网 1989年，医院感染管理标准纳入卫生部颁布综合医院评审标准 1992年扩大到134家医院的全国监测系统，挂靠于湖南湘雅医院为全国医院感染培训基地。,1994年卫生部 颁布医院感染管理规范（试行）,规范化管理加强期（2000- ）,2019/5/17,8,成 绩,80年中期开始，从无到有，已形成比 较完整的架构和素质较好的专业队伍。 监控网络，完成了大量的监测工作； 学术渐趋活跃； 管理法规逐步建立和完善。,2019/5/17,9,根据世界卫生组织的报告： 在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%10%获得一种或多种感染。 发展中国家发生医院感染的危险是发达国家的220倍。在某些发展中国家，感染率高达25%。 在美国，每136名住院患者中就有1人因在医院内被感染而导致病情加重，每年约有200万例病人发生医院感染，并导致8万病人死亡。,医院感染预防与控制工作的重要性,2019/5/17,10,美国卫生研究与质量署调查显示:,79项涉及患者安全的防护措施中有22项（占28%） 与感染管理密切相关；两项最具代表性的是外科手术患者的术前预防性用药和中央静脉插管置换时最大程度的无菌操作. MRSA感染:发生率增长最快，治疗费用为最高。四分之一的医院感染发生在ICU病区，而70%是由耐药菌株引起的。医院感染造成患者住院时间的显著延长。 据WHO2002公布的资料显示: 外科切口感染的患者住院日平均延长8.2天, 泌尿系统感染平均延长1-4天 国内报道:VAP造成的住院时间延长可达31天, 每例增加医疗费约18,000元。,2019/5/17,11,医 院 感 染 对 住 院 日 的 影 响,无感染 尿路感染 下呼吸道感染 手术切口感染 血流感染 皮肤感染 其他感染 混合性感染,平 均 住 院 天 数,2019/5/17,12,任何一项诊疗技术的应用,都面临医院感染问题。心脏外科、颅脑外科、器官移植等治疗技术面临的最大问题之一是感染。 有研究显示：医院感染会额外增加433%的病死率，病死率最高的是医院内肺炎（HAP）；泌尿道感染（UTI）、导管相关性血流感染（CA-BSI）、呼吸机肺炎（VAP）分别增加病死率5%、25%、35%。,医院感染直接影响到诊疗技术的发展,2019/5/17,13,2019/5/17,近年国内医院感染事件案例分析,2年月日，媒体报道了安徽省霍山医院发生血液透析患者感染丙肝事件. 经调查年以来共有名患者在霍山县医院进行血液透析治疗, 在该院透析治疗的名患者，名患者诊断为丙肝感染者，其中名明确为入院透析前已感染丙肝，其余名确定为与血液析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件经调查. 调查中发现:霍山县医院存在违反医院感染管理办和血液透析器复用操作规范等问题. 2009年甘肃、江苏、广东、云南、吉林、 安徽的安庆、寿县血液透析丙肝感染事件,2019/5/17,14,2009年3月30日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透析中发生的严重医院感染事件。,2019/5/17,15,山西血液透析感染丙肝事件,2019/5/17,16,1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。,深圳市妇儿医院感染暴发事件,2019/5/17,17,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。 结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。,2019/5/17,18,2008年西安发生新生儿严重医院感染事件 处理：撤销院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。,2019/5/17,19,卫生部专家组调查认为（8条生命）,这一事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件 医院忽视医院感染管理，未尽感染防控职责 医院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照医院感染管理办法的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责 缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件 医院没有按照医院感染管理办法的规定建立有效的医院感染监测制度 不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径 无法采取有效的处理和控制措施 医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实 医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够， 规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位； 同时也暴露出医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节。,2019/5/17,20,2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成5名新生儿死亡。,2019/5/17,21,天津市蓟县妇幼保健院事件 才1年又给我们带来了什么？！,事件存在如下问题： 1、新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底 2、该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换 3、消毒液浓度不合格 4、该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够 5、医院感染防控措施不到位 6、医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识 7、新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全 8、卫生行政部门监管不力，在保障医疗安全方面存在严重缺陷。,2019/5/17,22,2010年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院 18名孕妇剖腹产遭感染,2009年12月广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发现18名产妇剖腹产手术后 伤口感染非结核性分枝杆菌久治不愈。 事发后只上报当地卫生部门11例，有7例被瞒报。 停止该院剖腹产、外科手。院方不知哪个环节感染,2019/5/17,23,河北保定近70名患者接受肌肉注射后染怪病,2010-04-13 大众网报道：据河北保定市卫生部门初步统计，近70名患者在接受臀部肌注后，出现疙瘩、硬块，继而化脓、溃烂，经由手术治疗后，并不见好转。 专家称发病患者为偶发分枝杆菌造成的感染，原因是不洁注射感染,诊所已经停业。,2019/5/17,24,存在的问题： 1、手术器械、注射器不灭菌； （手术器械用消毒液保存） 2、注射用液的污染； （无菌溶液开封后长期使用） 3、未进行有效的监测； 4、手术室、治疗室管理混乱。,2019/5/17,25,新生儿免疫功能低对病原体普遍易感； 与公用医用器材、环境、生活用品接触机会多； 医院编制少，工作忙，未进行前瞻性监测； 流水线护理操作，忽视了医务人员手的清洗消毒,为什么新生儿感染发病率高， 且易发生聚集或流行 ？,2019/5/17,26,分析这些案例： 管理方面： 1、医院感染组织和机构没有履行职责； 2、没有规章制度或者规章制度不落实； 3、医院管理者、医务人员的重视程度不够； 4、医院感染部门与临床科室之间脱节。 技术层面： 1、缺乏专业知识； 2、医务人员感染控制意识薄弱； 3、基础性工作存在漏洞； 4、缺失有效的监测等。,2019/5/17,27,马晓伟副部长说：,上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣，教训极为深刻。反映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控制方面存在许多薄弱环节。,2019/5/17,28,医院感染事件告诉我们什么？,只有医院每个部门、每位员工的共同努力，才能有效控制医院感染的发生。 医院感染管理溶合于日常工作的每一个环节-不要因小而不为. 细节决定成败. 医院感染管理一出问题就是大问题。院感无小事 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。 保障医疗质量与医疗安全，医院感染管理关键。,2019/5/17,29,医院感染造成的损失,增加病人的痛苦 增加医疗护理工作的负担 增加个人及医院和社会的经济负担 造成不良的社会影响,2019/5/17,30,医院感染的损失不可低估 医院感染：预防控制为上,2019/5/17,31,医院不能给病人带来伤害，这是医疗活动的底线。 -南丁格尔,2019/5/17,32,医院感染相关的法律法规,2019/5/17,33,医院感染循证控制和科学规范管理阶段 进入二十一世纪，我国的医院感染控制理念和方 法逐步与国际接轨。 2001年首次提出要运用循证医学的理念指导我国 的医院感染监控工作。 2005年提出“我国医院感染监控的当务之急：做 正确的事”和“医院感染的过程监控比结果监控更 重要”的主题。 2006年出台医院感染管理办法,2019/5/17,34,我国医院感染的法制时代 有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件 ( 2001-2012),规范及标准 2001年 医院感染诊断标准(试行). 2003年 医疗废物分类目录. 2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定. 2004年 抗菌药物临床应用指导原则. 2004年 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）. 2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行). 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范. 2005年 血液透析器复用操作规范. 2006年医院感染管理办法 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知. 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范.,2019/5/17,35,我国医院感染的法制时代 有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件 ( 2009-2012),医院手术部（室）管理规范（2009年） 新生儿室建设和管理指南（2009年） 重症医学科建设和管理指南（2009年） 血源性疾病职业安全防护导则（2009年） 医疗机构血液透析室管理规范（2010年） 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行（2011年） 导管相关血流感染预防与控制技术指南 (试行)( 2011年) 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 (试行)( 2011年) 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）( 2011年 关于进一步加强医院医疗废物监督管理工作的通知( 2011年) 医疗机构消毒技术规范 （2012年8月1日实施） ( 2012年) 医院空气净化管理规范 （2012年8月1日实施 ( 2012年),2019/5/17,36,三级管理网络：职责明确、责任清楚，相互配合，共同开展医院感染管理预防和控制工作,医院感染管理委员会的职责:认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 医院感染管理科职责:对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导; 医务、门诊、护理部门、药剂部门、 检验部门、后勤部门落实各部门职责; 科室监控小组职责:负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。,2019/5/17,37,医生的职责： 感染监控医师职责、 医院感染诊断标准、 合理使用抗生素原则、 医院感染爆发处置流程,能准确诊断医院感染，合理用药，做好感染病例的调查报告工作,2019/5/17,38,护士的职责： 监控护士职责 消毒、隔离、灭菌 无菌操作规程 消毒剂的正确配置 职业防护技术 医疗废物处理 紫外线/消毒机管理等,能自觉遵守消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程,2019/5/17,39,重点部门：包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 重点部门的管理，重点在布局、流程、设备管理、监测、控制制度措施、应急预防等。 重点部位：重点环节的管理.完善制度，落实到位，细节管理。,加强对医院感染控制重点部门的管理,不同部门(部位）; 不同危险 不同防控措施,2019/5/17,40,中华人民共和国卫生部 医院感染暴发报告及处置管理规范 （2009年7月24日）,2019/5/17,41,是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 第十条医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 （一）5例以上疑似医院感染暴发； （二）3例以上医院感染暴发。 第十一条 县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 第十二条 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后,医院感染暴发:,2019/5/17,42,医院感染上报说明,1、发现感染病例24小时内填感染病例报告卡 报至感染管理科，并在感染病例登记本登记。并同时报告科主任，以便及时查找原因,采取控制措施。 2、发生医院感染的病人出院后，监控医师应填报 医院感染病例调查表 ，于 次月5日前 报至感染管理科。 3、考虑感染一定要及时留取标本，进行病原菌培养。,2019/5/17,43,医院感染的报告卡,正确填写医院感染个案登记卡和感染病例报告卡 散发病例24小时内报院感科。 暴发病例立即报告。,2019/5/17,44,附：青医附院医院感染暴发报告与处置流程图,临床科室发现3例以上同种同源感染病例,报告科主任和医院感染管理,报告分管院长,报告区卫生行政部门,24h,24h,报告市卫生行政部门,报告国家卫生部门,查找感染原因,病源学调查：感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员,流行病学调查：病例发生时间、地点等分布情况进行调查,医院核实流行或暴发,12h,加强消毒隔离管理，制定控制措施,综合效果评价,总结调查报告，总结经验，完善防控措施,2019/5/17,45,4.医院感染目标性监测,3.多重耐药菌医院感染预防与控制,1.复用医疗器械的处理及感染控制,2.手术室感染管理及控制,部分重点科室医院感染控制措施,2019/5/17,46,医务人员血源性感染的预防,2019/5/17,47,2019/5/17,47,2019/5/17,48,2019/5/17,48,美国CDC报道,因血源性传播疾病造成医务人员 死亡人数每年达几百人! 几乎每天死亡一人,2019/5/17,49,2019/5/17,49,美国CDC报道,每年至少有1000万次针刺伤 (440医务人员中）,在1995-1999年统计有55名医务人员感染HIV,一名护士的职业生涯中发生 针刺伤平均为4.3次/年,2019/5/17,50,美国安全注射国家立法,美国安全注射国家立法11年; 危害依旧: 2011年 10大卫生技术危害; 第8大 针刺与其他锐器伤害,2019/5/17,51,2019/5/17,51,广州“艾滋惊魂”事件再敲职防警钟,2003年7月23日，“120”急救车送到广州中医药大学第一附属院抢救。 6小时抢救中，病人鲜血喷到急诊科医生的身上、脸上和眼睛里；一名医生为病人清理缝合伤口时，手指被扎破；麻醉科医生带着受伤的手指进行麻醉；手术中医生的白大衣、口罩都被病人喷出的鲜血染湿了。术前紧急，院方没有对病人的血液进行检查，而三天后的检查结果： 病人HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查证实，是HIV携带者,9名医护人员不能排除感染艾滋病的可能。,2019/5/17,52,2019/5/17,52,职 业 暴 露 定义 病人的血液或具有传播HBV、HCV、HIV、梅毒的体液；阴道分泌物、羊水及含有HBV、HCV、HIV、梅毒的实验室样本等 经医务人员破损的皮肤而污染； 或医务人员被针刺伤； 或医务人员利器割伤； 或污染了医务人员的黏膜；,2019/5/17,53,暴 露 源,血液、含血体液，精液、阴道分泌物等,实验室标本、生物制品、器官等,病毒感染者或艾滋病人的,2019/5/17,54,造成职业暴露可能因素,没有安全防护的规章制度 没有按照常规进行操作 对职业暴露缺乏自我保健的意识 缺乏职业暴露的专业知识 不可避免地处于高度暴露的环境,2019/5/17,55,2019/5/17,55,职业暴露常见原因,违反操作规范, 疲劳注意力不集中 缺乏自我防护知识和技能 操作技术问题 工作中发生意外 突然移动(患者的不配合等）,2019/5/17,56,操作过程,突然的移动(患者的不配合) 回套 废弃物的处理. 操作过程 占50% 操作之后 丢弃之前30% 与容器相关10% 其 他 10%,2019/5/17,57,2019/5/17,57,医务人员职业暴露的危险程度 取决于传染病的流行趋势,我国是乙肝高发国家 -1.3亿乙肝病毒携带者 艾滋病的流行在我国 -已进入快速增长期,2019/5/17,58,2019/5/17,58,中国艾滋病流行特征概括,流行特征：流行范围广，全国低流行，局部高流行; AIDS发病和死亡都呈现明显上升趋势; 传播模式发生变化，疫情由高危人群向一般人群扩散 流行趋势解读： 既往非法采供血者：经采供血造成HIV传播基本控制。目前的任务是对HIV感染者提供医疗服务和社会支持。 注射吸毒者：在未来的数年里，经注射吸毒方式传播仍将是中国艾滋病流行的主要传播方式,2019/5/17,59,2019/5/17,59,山东艾滋病母婴传播累计报告人数一千三百多例,艾滋病疫情已波及全省17市130个县(市、区)，由高危人群向一般人群扩散的趋势比较明显，经性接触传播的比例逐年上升，女性艾滋病感染者明显增加，通过母婴传播途径感染的比例也在增加。 这则消息令人心情沉重。最可怜的是那些无辜的孩子。切断艾滋病的母婴传播途径，亟待在全国范围内建立各部门共同参与的综合工作机制。 艾滋病感染2010年比去年增加4成，自愿检测的数量来看，山东的感染者很多还在地下，艾滋病防治任重道远！,2019/5/17,60,2019/5/17,60,1995年,2005年,2010年,山东省艾滋病疫情波及范围不断扩大,2019/5/17,61,职业分布,2019/5/17,62,2019/5/17,62,污染表面,病 原 体 数 量 HBV 10.000.000 1.000.000 100.000 50.000 HCV 100.000 10.000 1.000 500 HIV 10.000 1.000 100 50,0.5 ul,1 ul,10 ul,100 ul,2019/5/17,63,2019/5/17,63,刺 伤 相 关 因 素,刺伤深度 深度刺伤引起感染 几率大于浅度刺伤 不同器械和被污染液体的量 中空针头沾染的血量大引 起感染几率大于缝针和刀 接触路径 针刺感染大于粘膜接触 时间长短 被与病人刚接触后的锐器刺 伤引起的感染几率大于放置 数小时后锐器,2019/5/17,64,2019/5/17,64,健康状态 医务人员健康状态决定 接触后造成感染的几率 接触的频率 接触频率高的人感染几率大 安全措施 采用安全措施和正确方式 自我保护 接触感染后的快速自我保护措施实施,医 务 人 员 相 关 因 素,2019/5/17,65,2019/5/17,65,患 者 相 关 因 素,疾病阶段 被重度患者污染的锐器 刺伤感染机率大 血液中病毒存在的浓度 与病人所接受抗病毒治 疗类型和用药剂量有关 潜在威胁 病源携带者无症状，但 能够通过血液或其他体 液的接触传染,2019/5/17,66,2019/5/17,66,医务人员职业暴露的原因： (n=1891) 调查显示,2019/5/17,67,2019/5/17,67,造成经皮损伤的器械种类,注射器,37%,其它利器,4%,手术刀,2%,解剖刀,3%,缝合针,2%,骨科空心导引针,14%,真空采血 装配装置,3%,输液器针头,23%,静脉针/导管,9%,2019/5/17,68,2019/5/17,68,医疗技术操作锐器伤构成,2019/5/17,69,2019/5/17,69,直接接触-暴露,收拾手术污物,患者或其他人员突然移动时,分离输液器、针头时,2019/5/17,70,2019/5/17,70,暴露感染的影响因素,暴露感染概率: 病毒滴度 病毒接种量 暴露容量 开始治疗的间隔时间 治疗持续时间 抗逆转录病毒药物的选择 方式: * 伤口深度 * 器械上存在可见血 * 未戴手套 * 源患者病情严重 * 中空器械 * 源患者晚期 * 器械用于源患者A.V脉插管或穿刺,2019/5/17,71,2019/5/17,71,职业暴露后处理,急救（现场处理） ： 皮肤：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出 血液，用肥皂水或清水冲洗 受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2-0.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 粘膜：应用清水或生理盐水冲洗干净,2019/5/17,72,2019/5/17,72,1.任何一种可能与传染性物资接触的小的损伤，必须用肥皂和水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，使用70%乙醇或其他皮肤消毒剂进行处理。 2.皮肤污染： 皮肤污染部位肥皂和大量的水冲洗，并用适当的消毒剂浸泡。 3.眼睛溅入液体： 眼睛溅人液体，立即用大量水冲洗，必须迅速。避免磨擦眼睛。冲洗至少10分钟。,2019/5/17,73,2019/5/17,73,4.溢出： 如有感染性或可能感染的物质溢出，先将其用吸水纸或其他吸水物质覆盖。用消毒剂（如次氯酸盐）倒在溢出区周围，然后再倒在吸水材料上。10分钟后，用吸水材料将溶液擦净，放入污物桶。最后用消毒剂擦洗现场。 5. 衣物污染 尽快移开隔离衣以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散。洗手并更换隔离衣及手套。将已污染的隔离衣及手套放入高压灭菌器。清理发生污染的地方及放置隔离衣的地方。如果个人衣物被污染，应立即将污染处浸入消毒液。,2019/5/17,74,74,医院感染控制 锐器刺伤处理及报告程序,立即在流动水下挤出血液 急 诊 治 疗：伤口处理 感染者血液传播性疾病 相关项目检测 报告主管部门：填写刺伤报告表 感染源血液传播性疾病 相关项目检测 感染控制人员：提出改善意见 防刺伤教育 感染者给予预防性治疗,2019/5/17,75,职业暴露的预防,2019/5/17,76,标准预防(Standard prevention),在1996年，美国CDC再次修改了隔离预防指南，并很快被世界各国所采用。 我国于2006年9月1日起施行的医院感染管理办法中也启用了这项指南。 但是，据我们的调查结果显示，广大的医护人员至今仍不清楚他在医院感染预防中的作用。,2019/5/17,77,标准预防：又称为双向预防，认定病人血液、体液、分泌物、排泄物等均具有传染性，医务人员在接触上述物质时，必须采取防护措施。 同时，还应根据疾病的传播途径采取空气、飞沫、接触隔离措施。以预防疾病传至医务人员，又要预防医务人员传至病人。,预防感染的原则1：标准预防,201