高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核课件

浙江省基本公共卫生服务项目 培训,高血压和糖尿病患者 健康管理服务规范 及考核方法解读,杭州长庆潮鸣社区卫生服务中心 潘雪凤 2014.08.29,工作要点与 服务要求,高血压和糖尿病患者健康管理服务规范 工作要点与服务要求,1,怎么做 怎么考核,规,范,2, 高血压患者健康 管理服务规范解读,一,3,一、服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者,4,个别指导,二、服务内容,随 访 评 估,分 级 管 理,高 血 压 筛 查,阶段1,阶段2,阶段 3,健 康 体 检,分 类 干 预,5,阶段1. 高血压筛查,目的:识别高危人群，检出高血压患者 筛查途径：,首诊测血压:辖区35岁常住居民 利用各种途径检出（建档、体检、家访等） 高危人群建议每半年测量一次血压,筛查主要有四类人群：,高 血 压 筛 查,一般人群 高危人群 疑似患者 确诊患者,6,浙江省基本公共卫生服务项目培训,阶段1.高血压筛查流程,7,高血压筛查-注意问题,责任意识 规范测量血压 明确高血压诊断标准 高危人群纳入高危管理,8,提高,对确诊的高血压、高危人群,阶段2.分级管理、随访评估、分类干预,工作重点,9,注意：健康档案建立与更新技巧,关键是如何提高团队与居民- 说服居民,当你患有急病或慢性病- 快速掌握你健康问题的发生、发展和变化； 尤其对独居老人-通过健康在线与互动平台 提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程,加强责任意识、 明确工作职责与 任务，相互合作 配合。,目的：方便你了解自己的病史和 健康的变动趋势,意愿,医护团队,10,完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息化进行分层，以确定分级管理要求,居民健康档案应遵循 “为用而建”的宗旨,11,分 级 管 理,随 访 评 估,分 类 干 预,一级管理 二级管理 三级管理,紧急情况 一般情况,控制满意 第一次不满意 连续两次不满意 所有健康教育,确诊患者,阶段2.分级管理、随访评估、分类干预,12,质量管理,心血管危险分层定义,影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并在的临床疾患 高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。3,掌握,10,浙江省基本公共卫生服务项目培训,心血管危险分层评估,掌握,11,其他危险因素和病史,12,阶段2-1.分级管理-注意问题,要求每年至少4次面对面的随访 一： 心血管危险分层评估 浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容 分级管理的内容 与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗,16,阶段2-1.分级管理-注意问题,二 掌握高血压、糖尿病防治指南 及时收集病人信息 信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生,17,阶段2.随访评估、分类干预,每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干预措施 评估内容：症状与并存临床疾病、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。 测量血压并评估是否存在危急情况： 紧急情况评估 非紧急情况评估,18,浙江省基本公共卫生服务项目培训,阶段2-3. 分类干预,根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预 根据分级管理，进行按期随访,19,阶段2.随访评估、分类干预需注意问题,所有患者 明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊,20,阶段2.随访评估、分类干预需注意问题,明确高血压及其合并危险因素的控制目标 提高非药物干预技能 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊 全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、提高诊治水平。,21,2013年5月,浙江省基本公共卫生服务项目培训,23,阶段2-3. 分类干预,薄弱环节 随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊 随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等,浙江省基本公共卫生服务项目培训,阶段3. 健康体检,对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容： 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容） 有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。 对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗,22, 糖尿病患者健康 管理服务项目规范,23,掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、 药物治疗路径、控制目标和转诊指征,掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容分类 干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法,熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标,熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求,2型糖尿病管理-重点提示,24,浙江省基本公共卫生服务项目培训,服务对象,辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者 原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民,25,二、服务内容,随 访 评 估,随 访 管 理,2型 糖尿病 筛 查,阶段1,阶段2,阶段 3,健 康 体 检,分 类 干 预,26,2型糖尿病筛查,筛查对象： 1、辖区内35岁及以上常住居民-每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率 2、2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性干预，每年至少测量1次空腹和1次餐后2小时血糖 3、对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理 筛查目的：,27,2型 糖尿病 筛 查,一般人群 高危人群 首次发现异常 2型糖尿病,糖尿病诊断标准,糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：,有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 或空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或 葡萄糖负荷后2小时血糖11.lmmol/L（200mg/dl）,无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。 糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、 视力模糊等急性代谢紊乱表现 随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 空腹：至少8小时内无任何热量摄入 葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负 荷量，溶于水内口服,28,4,3,2,1,采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据,对首次发现空腹血糖7.0mmol/L和(或)负荷后2小时/随机血糖11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断， 并做糖化血红蛋白测定,不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，2周内随访转诊结果,既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病,。对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/合并症筛查,糖尿病诊断要点,二、服务内容,随 访 评 估,随 访 管 理,阶段2,阶段 3,健 康 体 检,分 类 干 预,强化管理 常规管理,满意 初次 第二次 危急,30,确诊糖尿病,血糖不达标、有并发症或合并症，每月一次。管理内容：严密监测病情控制情况,对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访 有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理,31,随访评估,每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估 监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测,首先测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况,出现危险情况或不能处理的其他疾病,处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况,不需紧急转诊,继续常规随访评估,32,糖尿病高危人群判定标准,静态生活方式、年龄45周岁、体重指数28kg/m2的多囊卵巢综合征患者等,33,糖尿病相关并发症/合并症,34,浙江省基本公共卫生服务项目培训,服务流程,35,转诊指征,空腹血糖16.7mmol/L怀疑酮症或酮症酸中毒 血糖3.9mmol/L怀疑低血糖 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg怀疑高血压危象 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）怀疑糖尿病急性并发症 体温超过39摄氏度 有其他突发异常情况，如视力突然骤降怀疑新的并发症 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等 存在不能处理的其他疾病,36,2型糖尿病控制目标,37,浙江省基本公共卫生服务项目培训,健康体检,对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检 基本体检项目(必需检查项目) 常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等 血糖检查 对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,38,（四）考核中发现的问题,高血压、糖尿病筛查责任心不够 分层评估资料信息化资料更新不及时 随访中两次血糖控制不满意的没有转诊建议 健康体检项目不规范：缺少足背动脉搏动 电话随访中关键信息如血压等缺失 档案的基本信息如电话号码等缺失 随访频率不达标 药物治疗不规范,39,二、,考核方法解读,40,高血压患者健康管理率,指标涵义：考核本地区筛查发现并管理高血压患者的工作情况 指标要求：东、中、西部地区高血压管理率的目标值分别为35%、33%和30% 计算方法： 高血压患者管理率=县（区）校正的高血压患者管理人数/县（区）辖区内高血压患者总人数100%。 县（区）校正的高血压患者管理人数=县（区）报送的辖区内高血压患者管理人数（抽查两个机构核实的高血压患者管理人数/报送的高血压患者管理人数） 辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成年人口数成年人高血压患病率。患病率以全国患病率（18.8%）为主：如果省级有流行病学调查获得的5年以内的患病率，则使用全省患病率 计分方法（3分）： 现场考核得分（2分）=高血压患者健康管理率/高血压健康管理率目标值2分。 复合得分（1分）=1（5%/误差）；误差=地方自查考核高血压患者健康管理率-国家级现场考核高血压患者健康管理率；充许误差范围为5% 抽样方式：社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供高血压患者健康管理档案记录、高血压患者健康管理档案,41,高血压患者规范管理率,指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展高血压患者健康管理的工作情况 指标要求：抽查的规范管理率60% 计算方法：抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人数100%。 （规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预、其中每年提供至少4次面对面随访和1次全面健康体检）和档案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误） 计分方法（5分）： 现场考核得分（3分）=抽查的高血压患者规范管理率/60%3分-（不真实档案数1分），抽查的规范管理率60%，按规范管理率=60%计算，不真实档案数3，现场考核不得分。 复合得分（2分）=2（5%/误差）；误差=地方自查考核高血压患者规范管理率-国家级现场考核高血压患者规范管理率；误差范围为5% 。 抽样方式：考核的每县（区）随机抽查20份高血压患者健康管理档案，不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查2014年档案补足。其中，满足抽查到10份不失访档案，通过电话、上门访视等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例扣分。,42,抽查的高血压患者血压控制率,指标涵义：考核本地区通过实施高血压管理的各项措施，管理人群血压控制的总体情况。 指标要求：血压控制达标值为140/90mmHg（收缩压140且舒张压90mmHg） 公式：抽查的最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内已管理高血压人数100%。 计分方法（5分）：得分=抽查的高血压患者血压控制率/40%5分）。抽查的高血压患者血压控制率40%，按控制率40%计算，得5分。 抽样方式： 核查不失访的真实档案中2013年最后一次随访记录的血压控制情况。 考核的每县（区），采用随机入户测量和门诊测量相结合的方法，从辖区内已管理的高血压患者中随机抽查10名，统一测量血压并记录。,43,1、失访判断： 未联系上、电话未接、电话错号、电话不存在； 不知道自己/核查对象的患病情况； 不知道/不记得自己/核查对象随访或体检情况； 2、真实性核查： 没有体检，与记录不符； 没有随访，与记录不符； 最后一次随访测量血压、询问用药情况、提供生活方式指导有意向与记录不符； 3、规范性核查，判为不规范的几种情况： 随访表、体检表不齐全、不符合规范要求； 体检记录中有未测量血压、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确 随访次数未达规范要求； 最后一次随访记录中2项及以上空项、缺项、漏项或无血压值； 连续两次血压控制不满意未按要求建议转诊； 4、血压控制达标的判断 最近一次随访空腹血压值140/90mmHg；,高血压考核评分细则,44,高血压健康管理核查表,45,真实性核查,失访情况核查,46,控制情况核查,规范性核查,47,糖尿病患者健康管理率,指标涵义：考核本地区筛查发现并管理2型糖尿病患者的工作情况 指标要求：东、中、西部地区糖尿病管理率的目标值分别为22%、20%和18% 计算方法： 糖尿病患者管理率=县（区）校正的糖尿病患者管理人数/县（区）辖区内糖尿病患者总人数100%。 。 县（区）校正的糖尿病患者管理人数=县（区）报送的辖区内糖尿病患者管理人数（抽查机构核实的糖尿病患者管理人数/报送的糖尿病患者管理人数）辖区内高血压 辖区内糖尿病患者总人数=辖区内常住成年人口数成年人糖尿病患病率。患病率以全国患病率（9.73%）为主：如果省级有流行病学调查获得的5年以内的患病率，则使用全省患病率 。 计分方法（3分）： 现场考核得分（2分）=糖尿病患者健康管理率/糖尿病健康管理率目标值2分。 。 复合得分(1分）=1（5%/误差）；误差=地方自查考核糖尿病患者健康管理率-国家级现场考核糖尿病患者健康管理率；充许误差范围为5%。 抽样方式：社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供的糖尿病患者健康管理档案记录、糖尿病患者健康管理档案 。,48,糖尿病患者规范管理率,指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展高血压患者健康管理的工作情况 指标要求：抽查的规范管理率60% 计算方法：抽查的档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的年内管理糖尿病患者人数100%（规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施贵方评估和分类干预，其中每年至少提供4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误） 计分方法（5分）： 现场考核得分（3分）=抽查的糖尿病患者规范管理率/60%3分-（不真实档案数1分），抽查的规范管理率60%，按规范管理率=60%计算，不真实档案数3，现场考核不得分。 复合得分（2分）=2（5%/误差）；误差=地方自查考核糖尿病患者规范管理率-国家级现场考核糖尿病患者规范管理率；误差范围为5%。 抽样方式：考核的每县（区）随机抽查20份糖尿病患者健康管理档案，不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查2014年档案补足。根据档案记录，其中，满足抽查到10份不失访档案，通过电话、上门访视等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例