胃间质瘤的手术体会.doc

胃间质瘤的手术体会 作者：寇志成 杨慧珍 张伟 万学谦 董芝虎【摘要】 目的：探讨胃间质瘤的诊治方法。方法：回顾性分析12例胃间质瘤的临床表现、诊断和外科治疗。结果：病变部位：胃窦部2例，胃体部6例，胃底部4例。瘤体直径5cm者7例，510cm者4例，10cm者1例。标本边缘病理检查均为阴性，12例均治愈出院。结论：胃间质瘤以手术治疗为首选，不常规行淋巴清扫，术中应保持肿瘤完整性。 【关键词】 胃间质瘤 胃肠道间质瘤胃间质瘤（gastric stromal tumor,GST）是最常见的胃间叶细胞肿瘤，占所有胃肠道间质瘤（gastro intestinal stromal tumor,GIST）的60%70%1。为探讨GST的手术治疗，现回顾性分析我院2000年1月2008年6月手术治疗的12例GST的病例资料，报告如下。 资料与方法 一般资料：本组12例，其中男5例，女7例，男女之比为1:1.4。发病年龄为2270岁。临床表现为上消化道出血3例，上腹疼痛不适7例，上腹部包块但无症状者1例，行其他择期手术时发现1例。 诊断：术前诊断主要依据胃镜及上消化道钡餐透视的结果。本组行胃镜检查8例，均有阳性发现，主要表现为黏膜下隆起性肿物，合并黏膜表面溃疡形成3例，均胃镜下取活检，阳性1例。上消化道钡餐透视6例，3例未检出肿瘤，但因为有临床症状，行CT检查发现病灶。 手术方法：本组病例间质瘤均手术完全切除，其中胃楔形切除6例，近端胃大部切除4例，远端胃切除2例。手术切缘距瘤体均3cm。 结 果 病变部位：胃窦部2例，胃体部6例，胃底贲门部4例。瘤体直径5cm者7例，510cm者4例，10cm者1例。近端胃大部切除术后并发胃瘫1例，给予对症处理后治愈。标本边缘病理检查均为阴性，12例均治愈出院。 讨 论 胃肠道间质瘤（gastro intestinal stromal tumor，GIST ）由Mazur2等于1983年根据肿瘤的分化特征而提出，是指原发于胃肠道的非定向分化的间叶源性梭形细胞肿瘤。近年研究显示，GIST在起源、基因表达与突变、免疫组化检测、分子靶向治疗等方面具有独特性，是一类独立的实体肿瘤，其中60%70%发生于胃1。 临床表现与诊断：GST大多数见于成人，儿童少见。常见症状为上腹部不适或腹痛（7例），呕血和（或）黑便（3例），无症状腹部肿块（1例），行其他择期手术时发现（1例）。有学者报道肿瘤的大小与症状有关。肿瘤直径<2cm者常无症状，本组病例肿瘤最小者为1.8cm，为行其他手术时发现，患者无自觉症状。 GST临床诊断主要依靠胃镜，上消化道钡透及CT检查。胃镜下肿瘤可表现为蕈伞状或息肉样，中心常发生溃疡，或表现为黏膜下隆起。本组行胃镜检查者8例均检出病灶。近年来开展的超声内镜检查可发现<2cm的肿瘤，并能了解病变的范围和侵犯胃的层次，明显提高了GST的检出率。上消化道钡透示充盈缺损或类似胃癌的表现，有时对黏膜下者检出率较低。本组上消化道钡透6例有3例（50%）未检出肿瘤。CT及B超对GST的检出率较高，本组应用CT（3例）和B超（2例）检查的病人中肿块检出率达100%，可弥补胃肠钡透和胃镜对腔外型肿瘤检出率低的不足，还可明确肿瘤与周围器官的联系，可作为常规检查。 外科治疗：由于GST对放疗不敏感，且因放疗对周围脏器的损伤而受到限制，系统化疗也缺乏疗效确切的方案，故外科手术切除治疗至今仍然是GST首选的处理手段。手术的关键在于切除完整，而术中通过肿瘤的大小、有无侵犯周围脏器及有无远处转移等良恶性的判断分析对指导手术尤为重要。一般认为直径5cm者多为恶性3，术后复发转移率较高。故对于肿块5cm且距胃贲门或幽门有一定距离者可行胃楔形切除，但切缘距瘤体应>3cm，以保证切缘阴性；肿瘤5cm及肿物距胃贲门或幽门3cm者，以行近端或远端胃大部切除为宜4。对于GST瘤体较大者，由于其血运多丰富、质地较脆，稍用力牵拉挤压即可破裂，造成肿瘤细胞的扩散和种植，故手术操作应轻柔，并注意无瘤原则。对瘤体较大或术中瘤体有破损者，关腹前可行温热化疗（4547蒸馏水加丝裂霉素10mg浸泡10分钟），以预防术后复发。 GST的转移以腹腔种植和血行转移为主，很少发生局部淋巴结转移。许多回顾性研究提示淋巴结清扫并不能提高生存率或降低局部复发率，而且尚未证实GST有淋巴结跳跃式转移。所以在GST中并不主张常规扩大切除或系统化的淋巴结清扫。如果局域淋巴结有肿大，术中不能确定是否为转移灶时，主张行肿大淋巴结清扫术，这样有可能降低局部复发率和提高生存率。本组有3例发现瘤体周围有肿大淋巴结，远处未发现有转移灶，行肿大淋巴结清扫术，术后病检提示有1例为转移灶，2例为反应性增生。【参考文献】 1 朱雄增,侯英勇.对胃肠道间质瘤的再认识.中华病理学杂志,2004,33(1):3-5.2 MazurMT,Clark HB.Gastric stromal tumors Reappraisal of histogenesis.Am J Surg Pathol,1