甲状腺切除术中预防甲状旁腺损伤的体会.doc

甲状腺切除术中预防甲状旁腺损伤的体会 作者：李强韩晓婷秦珊王萍萍【关键词】 甲状腺切除术甲状旁腺手术中并发症预防 1资料与方法 1.1一般资料2002年6月2008年8月山东省日照市东港医院行甲状腺切除术770例，男81例，女689例。年龄1280岁，平均年龄46岁。根据临床及病理资料分类：结节性甲状腺肿530例，甲状腺腺瘤64例，甲状腺癌（1997年TNM分期标准期）63例，甲状腺微小癌20例，桥本甲状腺炎9例，毒性甲状腺肿11例，结节性甲状腺肿合并甲状腺微小癌27例，结节性甲状腺肿合并桥本甲状腺炎17例，结节性甲状腺肿合并桥本甲状腺炎合并甲状腺微小癌2例，结节性甲状腺肿合并甲状腺腺瘤14例，毒性甲状腺肿合并甲状腺微小癌1例，毒性甲状腺肿合并甲状腺腺瘤1例，桥本甲状腺炎合并甲状腺微小癌5例，桥本甲状腺炎合并甲状腺腺瘤3例，桥本甲状腺炎合并毒性甲状腺肿2例，甲状腺腺瘤合并甲状腺微小癌1例。 1.2手术方法一侧或双侧甲状腺叶部分切除271例，一侧甲状腺叶次全切除103例，双侧甲状腺叶次全切除30例，一侧甲状腺叶全切除92例，一侧甲状腺叶切除加对侧甲状腺叶部分切除126例，一侧甲状腺叶切除加对侧腺叶次全切除85例，一侧甲状腺叶切除加峡叶切除或加对侧甲状腺叶部分切除加同侧改良式颈淋巴清除52例，全甲状腺切除加双侧改良式颈淋巴清除11例。 2结果 2.1标本情况施术者在检查标本时疑误切甲状旁腺，取部分组织行病理组织学检查证实4例（单个），肉眼发现甲状旁腺颜色改变提示血供障碍3例，以上7例全部行自体移植。另有6例甲状腺腺叶切除的标本经病理组织学检查有单个甲状旁腺。总损伤13例，损伤率达1.7%，补救处理7例，补救率达0.9%，实际误伤6例，误伤率达0.8%。 2.2甲状旁腺功能情况11例甲状腺全切除并改良式颈淋巴清除术发生永久性甲状旁腺功能低下1例，发生暂时性甲状旁腺功能低下2例；85例一侧甲状腺腺叶切除加对侧腺叶次全切除发生暂时性甲状旁腺功能低下3例。共发生低钙血症6例，发生率达0.78%，永久性低钙血症1例，发生率0.13%，暂时性低钙血症5例，发生率达0.65%。6例甲状旁腺功能低下患者中，5例于术后第2天出现低钙症状，1例于第4天出现低钙症状，测血钙浓度平均为1.712.0 mmol/L，均表现为口周和手足麻木感，有2例出现短暂抽搐，给予维D2磷酸氢钙片4片/次，3次/d，经13周的治疗，5例症状均消失，另1例发生永久性甲状旁腺功能低下，血钙维持在1.71 mmol/L以上。病理组织学检查发现误切单个甲状旁腺的6例患者中，只有2例术后发生暂时性低钙血症。 3讨论 甲状腺切除术中因甲状旁腺损伤而发生术后低钙血症。动物试验表明，至少需要丧失半数以上的旁腺组织，才能引起持久的甲状旁腺功能减退，切除2个以上甲状旁腺即可出现甲状旁腺功能减退，一般情况下至少保留2个甲状旁腺才不致发生术后低钙血症3。 血供障碍是术后甲状旁腺功能减退最主要的原因，约80%术后甲状旁腺功能减退是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的4。通常甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉，20%来源于甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉等其他血管3。双侧甲状腺全切、次全切、大部切除时，常常需要将甲状旁腺自甲状腺表面分离开，分离时可能损伤甲状旁腺的血供，如结扎甲状旁腺的血管、损伤交通吻合支、血管痉挛及栓塞坏死，造成甲状旁腺缺血（动脉损伤）或淤血（静脉损伤）。如果血运严重受损，且手术中没有及时处理或处理不当，也可以引起甲状旁腺功能严重减退。临床上，在许多甲状旁腺功能减退的患者切除的甲状腺标本中，并未找到甲状旁腺；与此相反，一些常规病理组织学检查发现甲状旁腺被误切的病例，术后并未发生甲状旁腺功能减退3。本组2例标本病理组织学理检查有甲状旁腺，术后发生低钙血症，而其他检出甲状旁腺者，术后未发生低钙血症。分析本组甲状旁腺损伤的原因：误切甲状旁腺、甲状旁腺受挫伤及甲状旁腺血供遭破坏。 针对损伤原因，笔者体会预防甲状旁腺损伤应采取以下措施：1）游离甲状旁腺时应紧贴甲状腺固有被膜操作，甲状腺非全切手术时注意保持腺体后被膜的完整性5，不要对其作过多游离，保持术野干净，对甲状旁腺不进行解剖和探查暴露，必要时保留该区域腺叶后缘少量甲状腺组织；甲状腺全切时尽可能探查辨认甲状旁腺，对甲状旁腺位置变异大者，须仔细辨认、分离和保护血供，术中要避免术野出血。2）由于甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉，因此在处理下极时常规暴露喉返神经，直视下紧贴甲状腺避开喉返神经结扎甲状腺下动脉通往甲状腺的分支，以保证其血运。靠近甲状旁腺区域时尽量不用电刀、电凝，以免造成局部血液循环障碍。3）手术结束前要观察甲状旁腺的血供情况，如发现旁腺缺血改变，不要原位保留，而是要肌肉内自体移植。4）离体标本要仔细检查，当旁腺与脂肪颗粒难以鉴别时，将其放入盐水中，旁腺沉底，脂肪颗粒漂浮在上面，也可切取小块组织送检即可鉴定是否为旁腺或淋巴组织。发现离体的旁腺制成1 mm2 mm薄片移植于胸锁乳突肌内，并缝合分开的肌膜6。本组经自体移植的旁腺，术后有1例发生暂时性甲状旁腺功能低下，余均正常。有学者提出在行全甲状腺切除和近全甲状腺切除时最好借助手术放大镜来寻找、保护甲状旁腺7。总之，只要熟悉甲状旁腺的正常解剖位置、精细的手术技巧和无血甲状腺切除技术就可大大降低甲状旁腺损伤及其他并发症的发生率。【参考文献】 1 李允山.普外科临床进修手册M.长沙，湖南科学技术出版社，1998：274-281.2 Lo CY, Lam KY. Routine parathyroid autotansplanation during thyroidectomyJ. Surgery, 2001,129(3):318-323.3 黄韬.甲状旁腺术中损伤的预防和处理J.中国实用外科杂志，2008，28(3)：179-180.4 Harold Ellis. Anatomy of the thyroid and parathyroid glandsJ. Surgery, 2007,11(6):468-470.5 赵福龙，武林枫，孟庆辉，等.甲状腺全切除术治疗良性甲状腺