急腹症的诊疗体会.doc

急腹症的诊疗体会急腹症是临床上急症病人中最常见的急症之一，它往往病情危急，病因很多且很复杂，常常涉及内科、外科及产科等，鉴别诊断比较困难。因此，对这类病人不仅要求医生全面了解急腹症的各种病因及临床表现，而且要求医生能尽快、准确的作出诊疗方案，否则，会延误了病人的正确治疗，甚至造成医疗事故。现就急腹症病人的诊断思路结合自己的临床经验浅谈一些诊治体会。 1询问病史 急腹症病人的病史是诊断腹痛最重要的资料，询问病史务必全面而客观。必须详细掌握发病诱因、时间、腹痛的性质、部位、程度、有无放射痛及其他的伴随症状等，从而能有目的地进行必要的检查，尽早做出病因诊断。临床医生在询问病史时，切忌以自己的意愿暗示病人。因为这样病人急于解除疼痛而易听从医生的暗示行为，造成病史的不真实，导致误诊。另外，医生在询问病史和检查时谈话不能带有“威吓”性，易使病人精神紧张，尤其女性病人，会使病人的腹痛阈值降低，使腹痛部位呈广泛性，这样容易造成诊断困难。 2发病年龄与性别 急腹症病人的发病年龄与病因诊断有关。过去我们认为儿童急腹症以先天性消化道畸形、肠道寄生虫病、肠套叠及嵌顿疝多见，但近年来，儿童急腹症病例以大便秘结所致直肠梗阻多见，有些因几天未解大便而致粪便干结堵塞肛管而就诊，这种变化可能与优生优育有关，儿童先天性畸形症少见，而长期的高蛋白、高能量、低纤维素饮食，易造成儿童便秘。在青少年急性腹痛病人中，近几年来，因急性胆囊炎，胆石症所致胆绞痛有所增加，发病渐趋低年龄化。因此我们要注意和总结实际的变化。 3询问过去史 不少急腹症病人既往有相应的内脏疾病史，当临床症状和体征很典型时，我们则能想到患者过去可能有相关的疾病，当患者否认既往有内脏疾病时，我们的诊断思路应宽一些，应询问病人以往是否有主身性疾病史，考虑到腹腔脏器以外的疾病所致急腹症的可能性，还应询问患者的个人史、外伤史、家庭史及职业史，这样才不易误诊。 4了解起病的情况 患者病情起病急、缓，症状轻、重与病因诊断有密切相关。其病急剧并迅速恶化者，多见于实质性脏器破裂，胃肠穿孔，或急性梗阻。 起病时先发热后腹痛发作多以内科疾病为主，除腹痛外尚有其他系统相应症状和体征。而先腹痛后发热者，应考虑外科急腹症，如绞榨性肠梗阻。梗阻性化脓性胆管炎，急性胆囊炎，各种原发性或者继发性腹膜炎等。 开始腹痛较轻而呈进行性加重且持续发作的，常为腹腔内脏器炎症病变。 5部位及性质 一般来说，疼痛明显且有固定部位者，多数是病变所在部位，可作出初步诊断。但有时腹腔外病变由于刺激胸、腹部神经分支，可引起所属腹部反射性疾病，特别是上腹部剧烈疼痛而腹部体征不明显者。如：诊治1例男性中年患者，无明显诱因感觉上腹部剧烈疼痛伴全身大汗淋漓1小时，无恶心、呕吐、腹泻、无发热，稍有胸闷。查体生命体征未见异常，化验各项指标均正常，胸腹透视未见异常，心电示急性前下壁心肌梗塞。另外，还有转移性腹痛，如急性阑尾炎，开始为上腹部隐痛，数小时后转移并固定于右下腹痛。还有临床上比较少见的异位内脏病变引起的腹痛。 疼痛的性质对诊断亦有很大帮助。如突发性腹痛，多见于空腔脏器穿孔，常见胃溃疡穿孔，宫外孕破裂等。钻顶样痛见于胆道蛔虫症。所以追问病史时一定要问清楚疼痛性质，可帮助诊断。 6体检检查 一般检查，必须既全面又要重点突出，对病情危重而一般情况较差的病人要仔细检查并观察生命体征的变化，以防止休克的发生，从而分清急救的主次。根据临床经验认为，病人的表情和精神状态与急性腹痛的病因息息相关。多数空脏器急性梗阻无感染时，往往患者的表情很痛苦，呻吟甚至喊叫不停，体位辗转不定，而生命体征往往正常。脏器炎症性疼痛、空脏器急性扭转或者穿孔、内脏破裂出血者，患者精神萎靡，表情淡漠，体位也比较固定，且呈强迫体位，生命体征多有异常。 胸部检查不能遗漏，以避免因胸腔脏器而致放射性相关病者。如下壁心肌梗塞、胸膜炎等。所以要检查人心肺的叩诊和听诊情况。 腹部检查是重要环节，必须仔细认真，应按望、触、叩、听一步步进行，要熟练检查技巧，让病人配合。对下腹疼痛病人要做腹股沟检查和直肠指检，怀疑内脏破裂出血者，做腹腔穿刺，对育龄妇女应做必要的妇科检查。这些检查阳性者常能直接明确诊断。 7辅助检查 先进的化验和设备检查，为我们快速而准确的诊断急腹症病人提供了有利的条件。因此，我们结合病史和症状、体征，制定要检查的项目应尽快进行，对急危重症患者应进入“绿色通道”，从而为抢救赢得时间。在基层医院，特别在夜间急诊时，对一些已开展的项目，有必要检查的也应急诊进行，不能委托而拖延时间。但是现在有种倾向，对急性腹痛病人不重视详细询问病史，查体一味依靠实验