急性肩锁关节脱位手术治疗体会.doc

急性肩锁关节脱位手术治疗体会【摘要】 目的 探讨急性肩锁关节脱位的治疗方法及临床效果。方法 20032006年，应用三种不同术式治疗急性肩锁关节脱位89 例，其中钩钢板29 例，Dewar改良术治疗33 例，Dewar改进术治疗27 例。结果 85 例获得随访，随访时间612个月，平均10.5个月。采用VAS视觉模拟疼痛评分评定主观疼痛；UCLA评分和美国肩肘协会肩关节评分(ASES评分)进行关节功能评定，并测量肩关节活动范围，钩钢板与Dewar的术后效果有显著差异(P0.05)，Dewar改良与改进型之间无显著性差异(P0.05)，但改进Dewar的手术病例肩锁关节复位可靠。结论 对于急性肩锁关节脱位的手术治疗，各种方法均有优缺点，但改进Dewar的手术方式具有手术简单、有效、恢复快、费用低、痛苦小及肩锁关节完全复位等优点，是疗效可靠的治疗方法。 【关键词】 肩锁关节脱位；Dewar术式；手术治疗 肩锁关节脱位是一种常见损伤，尤其是运动员及交通事故易造成肩锁关节损伤，但多数骨科医生未给予足够的重视。对于脱位度以上而未手术的患者，常继发出现肩部疼痛、活动受限及肩部畸形等症状。我科20032006年共收治肩锁关节脱位患者89 例，采用切开复位钩钢板内固定术、Dewar改良术式及Dewar改进术式治疗，均取得良好的疗效。对所有患者进行回顾性分析认为，Dewar改进术式的治疗方法较为可靠，具有实用的推广价值，现总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组89 例，男50 例，女39 例；年龄2168 岁，平均36.3 岁。左侧35 例，右侧51 例，双侧骨折脱位3 例(合并对侧锁骨骨折1 例，锁骨远端骨折2 例)；型28 例，型47 例，型14 例。 1.2 手术方法 均采用颈丛麻醉或全麻，取沙滩椅位，患肩下垫薄枕。 1.2.1 钩钢板手术 手术切口自锁骨远端开始，止于肩峰，逐层切开皮肤、皮下等，显露锁骨远端、肩锁关节及肩锋。采用OA/ASIF锁骨钩钢板，将尖钩紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下，34枚镙钉将钢板固定于锁骨，修复缝合肩锁和喙锁韧带，彻底冲洗伤口，止血，将三角肌和斜方肌的肌膜在锁骨上缝合。逐层关闭切口，皮内缝合。 1.2.2 Dewar改良手术 头部抬高60，头颈部偏离患肩，患侧肢体消毒游离，置于胸前或体侧，便于活动。手术切口自肩锁关节后缘开始，止于喙突的外侧。逐层切开皮肤，显露锁骨远端、肩锁关节及肩峰，同时需显露喙锁韧带止点部。在肩锁关节上取纵向切口，用骨膜剥离器自骨膜下将锁骨远端的筋膜向上下分离，显露肩锁关节，用手术刀彻底清除残留的关节囊和纤维软骨板，切除锁骨远端0.5 cm。手法复位，显露喙锁韧带断端及喙突，钝性分离，充分显露喙突及肱二头肌短头联合肌腱。取2.8 mm钻头沿喙突方向小心钻入，以1.5 cm锋利骨刀切除喙突0.5 cm左右，游离喙突联合肌腱复合体，剥离锁骨中外1/3部骨膜。根据联合腱张力决定植骨具体部位，清理植骨床面至点状出血，复位锁骨，将游离的喙突置于锁骨前侧，以1枚3.5 mm钛质皮质骨螺钉固定喙突于锁骨远端的植骨床部。彻底冲洗伤口，止血，尽可能修复肩锁韧带，将三角肌和斜方肌的肌膜在锁骨上缝合。逐层关闭切口，皮内缝合。 1.2.3 Dewar改进手术 头部抬高60，头颈部偏离患肩，患侧肢体消毒游离，置于胸前或体侧，便于活动。手术切口自肩锁关节后缘开始，止于喙突的外侧。逐层切开皮肤、皮下等，于胸大肌与三角肌肌间沟钝性分离并保护头静脉，显露锁骨远端、肩锁关节及肩峰，同时需显露锁骨远端喙锁韧带止点部。在肩锁关节上取纵向切口，用骨膜剥离器自骨膜下将锁骨远端的筋膜向上下分离，显露肩锁关节，用手术刀彻底清除残留的关节囊和纤维软骨板，切除锁骨远端0.5 cm。手法复位，观察肩锁关节内清理情况，显露喙锁韧带断端及喙突，钝性分离，充分显露喙突及肱二头肌短头联合肌腱。取2.8 mm钻头沿喙突方向小心钻入，以1.5 cm锋利骨刀切除喙突0.5 cm左右，游离喙突联合肌腱复合体，复位锁骨，将喙突置于锁骨中外1/3部的前侧。根据联合腱张力剥离骨膜，清理植骨床面至点状出血，复位锁骨，以粗线缝合喙锁韧带，将预先留置环绕在喙突残端下面的缝线牵向锁骨的前后侧，并在锁骨下方打结。提供额外的稳定及锁骨固定，以1枚3.5 mm钛质皮质骨螺钉固定喙突于锁骨远端的植骨床部。彻底冲洗伤口，止血，将三角肌和斜方肌的肌膜在锁骨上缝合。逐层关闭切口，皮内缝合。 1.3 术后功能锻炼 所有患者术后颈腕吊带外固定，肩部悬吊制动，切口部冷敷。术后3 d手指伸屈活动；术后1周患肩被动环绕锻炼(Codmann练习)；术后2周患肩在保护下主动和被动环绕锻炼；术后4周可去除颈腕吊带外固定，开始进行力量锻炼，并可外展、伸屈上举，逐步达到正常肩关节的活动范围。 1.4 术后肩关节疗效评定 术后1年进行疗效评估，采用VAS视觉模拟疼痛评分1评定主观疼痛，UCLA评分和美国肩肘协会肩关节评分(ASES评分)2进行关节功能评定，并测量肩关节活动范围。 2 结 果 三组患者术后经612个月(平均10.5个月)的门诊随访(有4 例失去随访，关节评分参考末次)，各项评分测定结果见表1。钩钢板组术后肩关节疼痛11 例，活动受限15 例，钩钢板切割肩峰1 例，但此例患者活动度良好；采用Dewar改良及改进术式的患者，术后活动度均良好，无活动受限及疼痛病例。但运用Dewar改良术的患者，有12 例肩锁关节未完全复位。3 例双侧骨折脱位的病例中，有1 例合并对侧锁骨骨折，行钢板内固定；2 例为对侧锁骨远端骨折(无明显移位)，未手术治疗，对侧治疗效果未统计在三组病例内。三组病例间采用t检验方法比较分析，钩钢板与Dewar的术后效果有显著差异(P0.05)，Dewar改良与改进组之间无显著性差异(P0.05)。钩钢板患者有35 例来我院取内固定物，Dewar改良与改进组的患者有16 例取螺钉。表1 三组病例数、各项评分及活动度 3 讨 论 急性期肩锁关节脱位的手术治疗目前尚无统一治疗原则，对于肩锁关节脱位的分型比较普遍认同的是Rockwood3分类，分六种类型，型：包括肩锁韧带损伤，没有喙锁韧带损伤；型：锁骨远端向上的极小移位；型：肩锁和喙锁韧带的彻底破裂，可有三角肌和斜方肌筋膜袖的破裂，锁骨向上移位在正常锁骨厚度的25100；型：肩锁和喙锁韧带破裂，伴有锁骨远端向后侧移位进入斜方肌；型：三角肌和斜方肌筋膜袖的广泛破裂，使锁骨显著向上移位，达到正常锁骨厚度的100300之间；型：锁骨向下方移位，卡于肩峰或喙突的下方。型和型由于关节移位不明显，关节功能损伤较小，可保守治疗；而对于型脱位，则面临是否手术的问题。笔者认为对于畸形明显、保守预期效果较差、对肩部外形要求较高及从事重体力劳动的患者，可手术治疗。同时应将患者的年龄、职业、性别、是否是优势手以及工作性质等因素综合考虑，制定治疗方案。如合并胸锁关节脱位，宜采用手术治疗，会达到间接复位的效果；型由于软组织损伤严重、关节脱位畸形明显及功能障碍等原因，手术治疗是最佳的治疗方案。 肩锁关节是由肩峰内缘与锁骨外端组成的关节，其稳定由三部分装置维持：a)关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；b)三角肌及斜方肌的腱性附着部分；c)喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为1.2 cm(1.11.3 cm)。肩锁关节功能上属微动关节，与胸锁关节、肩胛骨胸壁连接共同构成肩胛带，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式，在肩胛带功能和动力学上占有非常重要的位置。肩锁关节和胸锁关节一起在上肢外展180活动中提供60的活动范围，生物力学分析，当肩外展90时，肩锁关节的应力已接近人体体重的2倍，故而肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点。以上三种稳定装置中以喙锁韧带最为重要，如锥状韧带及斜方韧带完整，只能引起肩锁关节半脱位，而完全脱位多伴此两种韧带断裂。在肩锁关节完全脱位时，仅修补喙锁韧带不能防止前后不稳定，如不处理肩锁关节完全脱位，其后果是肩上举削弱，举重能力下降。手术治疗有3个目的4：a)清除脱位处瘢痕组织及血凝块，达到解剖复位；b)重建锁骨外侧端肩关节的垂直与水平稳定；c)实施可靠的固定直至修复韧带牢固愈合。目前对完全脱位的患者，大多数学者倾向手术治疗，且手术方法近四十种。值得提出的是无论静力或动力重建，早期内固定是必需的，保证肩锁关节的稳定，术中应清理关节间隙的破碎组织、修复肩锁韧带及尽可能的重建喙锁韧带。 我科使用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位多年，术中只需显露肩锁关节，将尖钩紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方的肩峰下，34枚镙钉将钢板固定于锁骨，可获得良好的疗效。但钢板内固定术后最常见的并发症是肩部疼痛、肩峰下黏连导致肩关节术后活动受限及钩尖所致的肩峰切割等，这些在我科的随访中均有发生。主要原因是手术复位不佳、钢板与锁骨不匹配、钩尖放置位置欠佳、钩尖钩住肩峰下滑囊等软组织、术中未有效清理关节面、术后肩关节制动时间过长等，如能避免上述原因，则可减低并发症的发生率5。Dewar手术是肩锁关节静力学和动力学重建有机结合的固定方法，喙锁韧带的重建和肩锁关节囊的修复是静力学固定，肱二头肌短头和喙肱肌的收缩及上肢的重力使肩锁关节达到复位并有效固定是动力学固定。运用改良Dewar术式，我科在3年内共治疗33 例患者，术后均获得较好的疗效，但其影像学显示，部分患者肩锁关节未完全复位。经过随访笔者认为即使肩锁关节复位失败，突出的锁骨远侧残端也不会影响外观(因在手术中切除锁骨远端)，无需二次手术，肩锁关节仍达正常的功能。我们在Dewar改良术式的基础上，通过丝线重建喙锁韧带并加强喙突和锁骨间稳定性，可达到肩锁关节在近期及远期的完全复位，且无任何不适。肩锁、喙锁韧带的修补重建，不能保证术后肩锁关节的完全复位，有继发脱位的可能。采用Dewar改良术式治疗的患者中，有12 例不能排除术后喙锁、肩锁韧带的再次断裂引起脱位的可能。锁骨与喙突间的重建，达到骨性结构的稳定，避免术后短时间内重建韧带的撕裂，同时，丝线的缝合使喙锁之间有一定程度的微动，符合喙突锁骨之间的生理状态，有利于术后肩关节的活动。1 例患者术后3周复查X线片示：肩锁关节轻度脱位，但体表外形无改变。脱位原因可能与拆除外固定过早及早期持重有关。 动力及静力重建是目前治疗肩锁关节脱位最常使用的方法，不同的术者对于术式有不同的见解，我们采用两者术式的优点，动力和静力相结合，使术后的功能恢复及影像学的表现均达到优良。结合我院最近几年所常采用的三种术式，对患者进行门诊和电话随访，综合分析认为，Dewar改进型手术具有效果明显、优良率较高、术后恢复快、花费低、住院时间短等优点，且解决了肩锁关节未能完全复位的缺点。【参考文献】 1Khan AA，Mowla A，Shakoor MA，et al.Arthrographic distension of the shoulder joint in the management of frozen shoulderJ.Mymensingh Med J，2005，14(1)：6770.2Sugaya H，Maeda K，Matsuki K，et al.Functioal and structural outcome after arthroscopic fullthickness rotator cuff repair：singlerow versus dualrow fixationJ.Arthroscopy，2005，21(11)：13071316.3Rockwood GA Jr.Disorders of the acromioclavicular jointMRockwood CA Jr，Matsen FA.The Shoulder.3rd ed.Philad