术护理查房

一例PCI术患者护理查房,主讲人：丁媛媛 指导老师：黄静,病史汇报,21床，夏永文，男，69岁，因突发胸闷不适2小时入院，患者2小时前无明显诱因下突发胸闷不适，伴全身大汗、双侧肩部麻木、恶心及头晕不适，拟“急性心梗”收住我科。既往有高血压史，最高达180 100mmHg，慢性胃炎病史，无过敏史。 入院查体：T36.4，P60次分，R20次分，BP95 58mmHg。神志清楚，痛苦貌，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，可闻及干湿性罗音。,各项评分,Morse评估单：30分。 Braden压疮风险评估单：18分。 管道脱落风险评估单：2分。 ADL生活自理能力评估单：40分。,辅助检查,7月30日 急诊心电图：II、III 、 avF导联st段弓背向上抬高。 8月2日 TCD示 ：脑动脉硬化 脑供血不足 阵发性房颤型TCD改变 微栓子 检测（+） 8月2日 彩超示：左房增大 左室舒张功能减退 双侧颈动脉硬化伴右侧斑块 形成,实验室检查（+）,生化： 总蛋白58.7125g/L(60.00-83.00g/L) 球蛋白18.0g/L (20.0- 83.0g/L) 载脂蛋白0.93g/L(1.00-1.60g/L) 血常规： 红细胞3.731012/L（4.00-5.50）；血小板分布宽度 11.90fL(15.50-18.10) TNT-HS:高敏肌钙蛋白T 395.40（0-14）pg/mL,主要的护理诊断,胸闷:与心肌缺血、缺氧有关 电解质紊乱:血钾3.3mmol/L 潜在管道滑脱的危险 潜在出血倾向-与使用抗血小板抗凝药物有关 潜在并发症：有发生肾功能损害的危险 知识缺乏-不了解PCI术后相关知识,护理问题,胸闷:与心肌缺血、缺氧有关（2015-08-19） 护理目标：24小时内胸闷症状缓解 护理措施： 1、保持病室安静，空气新鲜，嘱患者卧床休息 2、注意观察胸闷性质，有无胸痛。胸痛的时间、部位、性质等，遵医嘱服用扩冠抗血小板药物 3、遵医嘱行PCI术前准备 4、心理护理，减轻心理压力，避免情绪紧张。 护理评价：2015-08-20 患者胸闷症状改善,电解质紊乱:血钾3.3mmol/L（2015-08-19）,护理目标：患者血钾在3天内恢复正常。 护理措施： 1、及时采集血标本，监测电解质 2、遵医嘱予口服补钾，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激 3、指导病人多进食含钾丰富的食物，如香蕉、深色蔬菜等。 4、观察低血钾表现，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化 护理评价：2015-08-21 患者血钾3.52mmol/L,潜在管道滑脱的危险（2015-08-19）,护理目标：动脉鞘管未脱出 护理措施： 1、妥善固定，床头上“预防管道滑脱”的标识 2、遵医嘱每2小时冲洗管道一次 3、告知病人右手腕勿过度弯曲 4、注意观察穿刺部位有无渗血及肢体的颜色、温度 5、做好交接班工作 护理评价：2015-08-19 动脉鞘管未滑脱,潜在出血倾向-与使用抗血小板抗凝药物有关（2015-08-20）,护理目标：患者出血倾向得到及时发现和处理 护理措施： 1、术前术后做好宣教，以取得患者的配合 2、指导术肢腕关节不宜过度弯曲和负重，观察穿刺处及术肢动脉搏动情况 3、观察患者神志、粪便颜色、有无牙龈出血，皮下有无瘀紫等 4、关注患者血常规及粪隐血报告 护理评价：2015-08-22 患者住院期间无出血倾向,潜在并发症：有发生肾功能损害的危险 （2015-08-20）,护理目标：患者术后无肾脏损害 护理措施： 1、术后指导患者多饮水，4-6h饮水量不少于1500ml，加速造影剂的排泄 2、关注患者尿量，术后4h尿量大于1000ml 3、关注患者肾功能测定 护理评价：2015-08-22 患者术后无肾脏损害,知识缺乏-不了解PCI术后相关知识（2015-08-23）,护理目标：患者能复述大概内容 护理措施： 指导患者合理饮食，控制体重和血压,适当活动，避免做太多等长性的肌肉收缩或暂时闭气用力的运动 强调坚持服用抗血小板、他汀类药物，应注意以下几点： 服用阿司匹灵和氯吡格雷期间应避免饮酒、拔牙及开刀 若有胃溃疡病史患者更应注意服药后若有消化不良、胃烧灼感、皮下淤青出血、牙龈出血等应立即就诊 平日应用软毛牙刷，尽量勿碰撞硬物 服用氯吡格雷，若出现皮肤痒、红疹、心悸、发烧、呼吸不畅、颜面潮红等情形应立即就诊 配合电话、门诊随访和造影随访，如出现不适及时就诊。 护理评价：2015-08-24 患者能复述出大概内容,查房目标,医用黏胶相关性皮肤损伤：,指在移除黏胶产品30分钟或以上后，皮肤出现红斑和或其它皮肤异常（包括但不限于水泡、大泡、糜烂或撕裂）现象依然存在。,1机械性损伤：,a.张力性损伤/水泡 由于脚步黏贴不正确/关节或其他活动部位使用了无伸展性胶布，导致产生剪切力，表皮和真皮之间的分离。 b.皮肤撕脱 由于剪切力、摩擦力和或钝力，导致皮肤层之间的分离，可以是部分皮层也可以是全皮层。,2.皮炎,a.接触性刺激性皮炎： 化学刺激所致，受累区域与胶布黏贴区域一致；局部发红、肿胀，甚至伴有水泡；持续时间短。 b.过敏性皮炎： 胶布黏胶或背衬成分所导致的细胞介导免疫反应；受累面积等于或超出暴露区域；多表现为红斑、水泡、瘙痒性皮炎；持续约1周左右。,3.浸渍：由于皮肤处于过多潮湿时间过久所致；皮肤起皱，呈白色/灰色；皮肤变软，易因摩擦力及刺激导致皮损，且渗透性增强。 4.毛囊炎：由于对毛囊的反复刺激导致的毛囊炎症反应，可表现为毛囊周围散在的卫星结节；也可表现为非化脓性丘疹或含有脓液的脓疱。,冠脉造影TIMI血流分级,0级:无灌流,即在闭塞部位及远端无前向血流(造影剂)充盈 1级:微灌流,即造影剂通过闭塞部位,但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流 2级:部分灌流,造影剂通过闭塞段并达到远端血管,但充盈速度与正常血管相比明显减慢 3级:完全灌流,前向血流充盈远端血管快速而完全,Allen test,PCI术前护理,1.像患者家属说明手术目的、方法意义。做好解释工作，取得配合。 2.备皮(双侧腹股沟、会阴、右上肢) 3.更换病员服，勿穿内衣内裤，排空膀胱 4.取下假牙及金属物质 5.左上肢建立静脉通道 6.训练患者床上使用便器 7.术前禁食2小时 8.遵医嘱术前口服波立维、拜阿司匹林,1.及时接病人，了解术中情况，询问病人的感受，心电监测，记录患者的生命体征。 2.观察患者穿刺点周围有无渗血血肿，术肢肢体制动，观察 脉搏搏动、末梢循环并左右对比。 3.经股动脉穿刺者，配合医生拔管，砂带压迫穿刺处6小时，24小时后拆绷带；经桡动脉穿刺者，每1-2小时放松压迫仪，6小时后拆压迫仪。 4.嘱多饮水，4小时内饮水1500ml,吃清淡易消化的食物。 5.关注患者排尿情况。必要时遵医嘱记录24小时出入量。 6.遵医嘱复查心电图，心肌酶，观察患者有无胸痛胸闷等不适主诉。,PCI术后护理,PCI术后常见并发症,支架内血栓(IST) 严重心律失常：AVB 室性心律失常 穿刺点局部出血、血肿，假性动脉瘤 拔管综合征（迷走神经反应） 造影剂相关性肾功能损害,按血栓发生时间分类: 急性:发生于PCI术后24小时内 亚急性:发生于PCI术后24-30d. 晚期：PCI术后30d-1年内 极晚期：PCI术后1年以后,护理: 严密观察：胸闷、胸痛；心电图；心电监护；心肌酶。 严格准确执行医嘱：抗血小板，抗凝； 准确记录24小时出入量,支架内血栓,对比剂肾病,极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉，经使用地塞米松后可缓解。肾损害及严重过敏反应罕见。 护理： 1.术前水化治疗高危病人,术前6小时静脉滴注生理盐水，以1ml/(kg.h)的速度静脉输注，持续至术后6h。 2.造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过1500 ml，每次饮水以不出现腹胀为宜，可起到清除造影剂保护肾功能和补充容量的双重作用。 3. 观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理.,造影剂反应,1.术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍 2.术后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是术后过早下床。 护理： 1.术前术后做好宣教，以取得患者配合 2.术后4-6 h术肢伸直制动，严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况。对于瘀斑及小血肿不需特别处理可自行吸收，对于较大血肿给予重新加压包扎。,出血或血肿,原因：,血管迷走神经反射,原因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量 护理： 1. 注意给患者做好心理护理，缓解其紧张情绪。 2.密切观察患者生命体征及神志变化,准备好急救药品及物品。 3.若患者出现血压下降 、呼吸减慢、出汗、恶心， 呕吐、面色苍白，即加快林格氏液补液，通知医生，按医嘱使用阿托品、 多巴胺等对症处理。,健康教育,疾病知识指导,用药指导,病情监测,1.合理膳食:低盐