十二指肠损伤13例诊断及治疗体会.doc

十二指肠损伤13例诊断及治疗体会 十二指肠损伤是一种严重的腹部损伤，约占腹腔内脏器损伤的3.7%5%1，但是，十二指肠损伤并发症的发生率及死亡率却分别达到了65%和15%20%左右2，3。由于其位置特殊，与肝、胆、胰等脏器的大血管毗邻，常合并多脏器损伤，而且其除始末两段外全部位于腹膜后，损伤后的诊断及处理较困难，笔者分析了19852006年收治的13例十二指肠损伤病例资料，体会如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组13例，男7例，女6例；年龄2060岁，平均30岁。损伤原因及部位：开放性损伤6例，闭合性损伤7例。其中降部损伤6例，水平部损伤2例，升部损伤1例，球部损伤4例。复合伤与并发症：7例单纯十二指肠损伤，余6例均系复合伤，其中合并23处部位损伤4例，合并4处损伤1例，入院时并发腹膜炎伴休克5例。诊断：4例术中损伤及时发现，余9例外伤均急诊收住院，具有腹部外伤及伤后腹痛史，4例X线检查有阳性发现，5例出现腹膜炎体征并且腹穿阳性，经剖腹探查证实单独或合并十二指肠损伤。 1.2 手术方法 十二指肠修补加三管减压法10例；改良十二指肠憩室化手术2例；十二指肠空肠行Roux-Y吻合术1例。 1.3 结果 本组13例，12例无并发症痊愈出院，1例患者合并3个脏器同时破裂，术后并发多器官功能衰竭而死亡。 2 讨论 2.1 十二指肠损伤的外科分级 美国创伤外科学会（AAST）在1990年按损伤的严重程度将十二指肠损伤分为5个级别，级：单个的血肿或肠管损伤局部增厚；级：多发血肿或肠管破裂长度小于半周肠管；级：第二段肠管断裂1/23/4周，或第一、三或四肠管断裂1/21周；级：第二段累及3/4以上，同时伴有壶腹或远端胆总管的损伤；级：大面积的胰十二指肠毁损。但是，在临床工作中笔者发现，除了参考上述分级标准外，还应该重点考虑下列几方面的情况：（1）损伤与Vater壶腹的关系；（2）损伤的性质（单纯的裂口或十二指肠壁完全毁损）；（3）十二指肠与周围组织的关系；（4）伴发胆管、胰腺或主要血管的损伤。除此之外，手术时机也是很重要的影响因素。创伤与处理的间隔时间若24 h，死亡率将会达到40%4。 2.2 十二指肠损伤的诊断 由于十二指肠特殊的解剖位置和生理学特征，决定了其受伤的机会并不多，但常合并其他脏器损伤，从而增加了诊断的复杂性和困难性5。术前有下列情况时应考虑十二指肠损伤的可能：（1）上腹部外伤后出现腹膜刺激征，包括腹腔穿刺和X线检查为阳性者。（2）腹部外伤后症状和体征有加剧趋势，并出现低血压和呕吐血性液体者。（3）伤后有右上腹或腰部疼痛，有时疼痛向会阴部及右肩部放射，右侧腰大肌内缘也可能会出现压痛。（4）X线检查右侧腰大肌影模糊或右肾周围积气者。尽管术前注意到上述情况，但诊断仍相当困难，笔者认为，对十二指肠破裂的诊断重点应放在术中探查上，故术中要注意下列几项以防止漏诊：（1）腹部外伤行剖腹探查时，必须仔细探查腹腔内各个器官，不能忽略对十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的探查。对十二指肠的探查应全程探查，因为可能存在十二指肠多处伤。特别是有肠系膜根部或横结肠系膜血肿、腹膜后十二指肠旁血肿或腹膜后有捻发感时，更应仔细探查。（2）腹腔或后腹膜上有胆汁性液体。（3）十二指肠浆膜下及内侧缘的小血肿，应细心切开清除积血后仔细探查。（4）为防止漏诊可经胃管注入美蓝2 ml加入0.9% NaCl溶液20 ml，若发现后腹膜及十二指肠壁染色即可确诊。 2.3 十二指肠损伤的治疗 十二指肠破裂均需手术治疗。手术方式取决于诊断的早晚、病情的轻重、损伤的部位和程度、合并伤的种类及腹腔污染等情况。如十二指肠的裂口不大，边缘整齐，组织损伤不重，可以一期修补，并做三管减压法，即经胃肠减压管或胃造瘘插管，以及经空肠上段造瘘插两根导管，一根导管逆行插入十二指肠内减压，另一根导管插入空肠远端做营养支持。笔者体会三管减压法对十二指肠减压效果较好，可以有效减少术后肠瘘的发生。另外在病人肠功能恢复以后，将两根空肠造瘘管相连接，使胃液及十二指肠液回收进入空肠上段，是维持病人水电解质平衡的好方法。对复杂性损伤一般采用十二指肠短路转流术（改道术）。本组主要包括十二指肠空肠Roux-Y吻合术和改良的十二指肠憩室化手术。后者优点是不切除胃窦，操作简单，保留正常的胃组织。方法是在胃大弯侧距幽门1 cm处纵行切开前壁约7 cm，用丝线将幽门部前后壁黏膜缝闭，距Treitz韧带1525 cm处，行结肠前胃空肠吻合术，必要时加行Braun吻合，对十二指肠瘘和创伤时间长的患者采用此术式是安全的，改良憩室化再简化手术则更简单，方法是在十二指肠损伤处清创修补后距幽门35 cm的胃壁外用可吸收性缝线做全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠的通道，待十二指肠破裂口愈合、可吸收线吸收后，自动恢复正常胃十二指肠通道。无论采取何种术式，有效的十二指肠内减压，降低肠腔内的压力，对促进其愈合极为重要。【参考文献】 1 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，428.2 Huerta S,Bui T,Porral D,et al.Predictors of morbidity and mortality in patients mith traumatic duodenal injuries.Am Surg,2005,71:763-767.3 Monica J,Daniel F,Du T,et al.Duodenal injuries:surgical management adapted to circumstances.Injury,2002,33:611-615.4