糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（修订版）课件

糖皮质激素雾化吸入疗法 在儿科应用的专家共识 （2014年修订版）,内 容,2.糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位,1.吸入疗法的历史及概念,5.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战,3.雾化吸入糖皮质激素简介,4.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科的应用,1.苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2009）. 4.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规(试行). 2004;42(2):100-6. 5.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,吸入疗法的历史,吸入疗法的概念,吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2 吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效2,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753 2.洪建国. 吸入装置的研究进展/林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈. 北京：人民卫生出版社. 2008:206-16.,吸入疗法最适宜的雾粒大小,5 m 绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体 0.5 m 虽能达到下呼吸道，潮气 呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外,雾粒大小 直径1- 5 u m最为适宜,不同年龄适用的吸入装置,雾化吸入疗法,在动力源的驱使下，液体药物被雾化成细微的雾状颗粒，随着自然呼吸直接达到患病部位,李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士学术版. 2007;11:38-39,雾化吸入治疗起效快，适用人群广,呼吸流量-时间曲线,Collis et al, 1990,600 400 200 0 200 400 600,Flow (ml/second),Adult,Child,Infant,Air entrainment,Inspiration,Expiration,Ti,Ttot,Proportion of nebuliser output inspired per breath,Total nebuliser output during a single respiratory cycle,儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少,婴儿和幼童的呼吸波形,Nikander, 1997,50,0,-50,30,0,-30,30,0,-40,Time (seconds),12 years,2 years,20 months,crying,sobbing,Flow (l/min),哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量,雾化吸入的临床应用,儿童及成人哮喘 急性严重哮喘 慢性阻塞性肺病(COPD) 术前，术后抗炎 气道的湿化,早产儿慢性肺疾病(BPD) 急性喉气管支气管炎(Croup) 婴儿急性喘息 急性毛细支气管炎 过敏性肺泡炎 其它疾病,给药技术介绍,射流(喷射)雾化 超声雾化,射流雾化的原理,以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法 原理： 高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出1,1.Hess DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22.,射流雾化的使用注意,1.药池的液量要充足，一般用量为3-4ml,2.氧驱动雾化吸入的氧气流量以68L/min为宜,15,超声雾化的原理,基本原理： 通过压电晶片产生的1mHz-2mHz高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒,16,超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗,17,雾化吸入装置的比较,射流雾化器（喷射式） 体积小，机器耐用寿命长 雾化容积小(2ml)，用药量少，浓度高 能雾化各种药物 (包括糖皮质激素) 药物颗粒大小选择性强，提供的药粒直径适宜，且大小均匀 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒 病人耐受性好,超声雾化器 体积大，寿命短 雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低 有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类) 药物颗粒大小选择性差，所提供的药粒直径较大，而且大小不均匀 气雾密度高，增加气道阻力 部件不能彻底清洗和消毒 病人耐受性差,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).,糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位,雾化吸入型糖皮质激素简介,吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气道局部抗炎药物 目前布地奈德混悬液是FDA批准的唯一可用于4岁儿童的雾化ICS,The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009)：8,吸入型糖皮质激素临床疗效优于其他控制药物,21,吸入型糖皮质激素的 抗炎作用机制(基因途径）,抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡,1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-6 2.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93,吸入型糖皮质激素的 抗炎作用机制(非基因途径）,Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.,布地奈德是唯一FDA批准的可用于 各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素,X,X,X,布地奈德1mg, bid. 反复用药后血浆与组织内药量变化,Thorsson et al. 1996, 1997,布地奈德全身脂肪组织中无蓄积,雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效,雾化吸入糖皮质激素可有效1： 控制哮喘症状 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反应性 减少哮喘发作 降低哮喘死亡率 改善生命质量,1.中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.,1.Nuhoglu Y, Atas E, Nuhoglu C, et al. Acute effect of nebulized budesonide in asthmatic children. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(3):197-200.,雾化吸入激素的同时可联合使用其他药物,27,雾化吸入糖皮质激素的不良反应少,28,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest. 1998;114:1022-7.,短期大剂量使用布地奈德 对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,29,Pedersen S，et al.Growth and adult height in children treated with budesonide for 5 years in the START stud. ATS. 2004;Abstracts A37,布地奈德治疗剂量下使用5年 对患儿身高发育无影响,30,Sileverman M et al. Pediatr Allergy Immunol 2006: 17 (Suppl. 17): 1420,布地奈德长期吸入给药不良事件少,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围,支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 毛细支气管炎 支原体肺炎（有喘息症状者） 急性喉气管支气管炎 支气管肺发育不良 其他,5/15/2019,雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围,支气管哮喘 咳嗽变异性哮喘 感染后咳嗽 毛细支气管炎 支原体肺炎（有喘息症状者） 急性喉气管支气管炎 支气管肺发育不良 其他,5/15/2019,中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南 -2008,推荐： 用法：,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53,大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助,雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，q68h,5/15/2019,Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2009.,GINA指出： 吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用,5/15/2019,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法,5/15/2019,在第1小时起始治疗中，联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德（1mg，每30分钟雾化吸入1次，连用3次）能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用 如经第1小时起始治疗未达到明显缓解，应尽早加用全身型糖皮质激素治疗。对于危及生命哮喘急性发作必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素 第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可24h重复1次雾化吸入布地奈德1mg，急性期症状获得初步控制后可调至间隔68h用药，23d后逐渐过渡至间隔812h用药,5/15/2019,&即使已减至最低剂量，仍然要求36个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的用法,5/15/2019,雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法,对于重度喘息患儿，应该给予布地奈德混悬液（1 mg/次）和支气管舒张剂（2RA、M受体阻滞剂）联合吸入。如病情需要可每20分钟1次，连续3次。同时给予全身糖皮质激素如注射甲基泼尼松龙1 2 mg/（kgd）或口服泼尼松龙1 2 mg/（kgd），连续1 3 d。随病情缓解，药物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4、6、8至12 h。 中 度 喘 息 患 儿 急 性 期 时 ，同 样 给 予 上 述 联 合 用 药，2次/d，连续2 3 d。,急性发作期,5/15/2019,雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法,年龄 3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每13个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德混悬液为0.25 mg/ d）。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。,缓解期,5/15/2019,*对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿 #如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗支原体肺炎的用法,对处于肺炎支原体肺炎急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张，应用布地奈德混悬液0.51mg/次，同时联合使用支气管舒张剂雾化吸入，2次/d，用l 3周。 对处于肺炎支原体感染后恢复期患儿，如有气道高反应 性或X线胸片有小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，可以用布地奈德混悬液雾化吸入，0.51mg/d，13个月后复查。,5/15/2019,感染后咳嗽（PIC）的定义发病机制,5/15/2019,雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法,雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的推荐剂量为0.5 1 mg/次 使用频次依病情而定 疗程可为2 3周,5/15/2019,咳嗽变异性哮喘(CVA)的定义,Abouzgheib W, Pratter MR, Bartter T. Cough and asthma. Curr opin Pulm Med, 2007, 13: 44-48.,5/15/2019,雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法,临 床 可 以 应 用 布 地 奈 德 混 悬 液 雾 化 吸 入 治疗 5岁CVA患儿。 按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.5 1.0 mg/次，每天1-2次。 CVA使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗的时间一般不少于6 8周,1.Takemura M, Niimi A, Matsumoto H, et al. Atopic features of cough variant asthma and classic asthma with wheezing. Clin Exp Allergy. 2007;37(12):1833-9.,5/15/2019,急性喉气管支气管炎,急性喉气管支气管炎（croup）是引