2015年冠心病患者acei应用中国专家共识解读ppt课件

血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用中国专家共识解读,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,冠心病发病率、死亡率逐年攀升 严重威胁人民的健康,中国心血管病报告2013显示，目前我国心脑血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.9亿1（注：2010年为2.3亿） 2002年2011年冠心病死亡率总体上呈现上升态势，2011年冠心病死亡率在城市为 95.97/10万，农村为 75.72/10万，较2010年 (86.34/10万、69.24/10万 ) 均有所上升1,2002年2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势,1 中国心血管病报告2013概要, 中国循环杂志 2014;29,487-491.,ACEI不仅是一个单纯的降压药， 更重要能够改善冠心病患者的预后,ACEI同时阻断RAAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,ACEI还具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化的进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素II诱导的血小板凝集等多重作用,临床研究及荟萃分析均显示，ACEI类药物能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险,因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程药物干预中的核心药物,国际上多个权威指南均推荐ACEI用于冠心病治疗,2015年ACC/AHA/ASH发表联合声明,对于合并冠心病（包括稳定心绞痛、ACS、心衰）的高血压患者，ACEI作为一线首选药物,ACEI和ARB用于冠心病的循证医学证据比较,ACEI较ARB有着更广阔的药理作用，近年来循证医学证据表明与ARB相比，ACEI更能为冠心病及合并心衰、高血压、糖尿病慢性肾病患者带来短期和长期获益，显著降低心血管事件发生，改善临床预后。,2014年发表在Lancet的中国PEACE-AMI回顾性研究显示： 2011年我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率为66.2%，2001至2011年，10年来并无显著升高。,Li J, et al. Lancet 2015; 385: 44151.,我国ACS患者ACEI使用情况不佳,发表于2009年Am Heart J 杂志的中国急性冠脉综合征(ACS)路径研究(CPACS),(n=2901),(n=2521),Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.,1.出院时超过30%的ACS患者没有服用ACEI 2.出院后6个月，ACEI使用率进一步降低,ACEI使用率,血运重建术后ACEI使用情况欠佳,刘小慧 等. 中华医学杂志. 2008;88(4):236-9.,纳入北京一家三甲医院2003-2004年接受血运重建的冠心病患者2048例，记录术后住院和随访期间的用药情况及不良事件发生情况，平均随访（587+127）天,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,ACEI治疗冠心病的地位变迁 从2007版到2015版专家共识,2007版与最新版共识的区别：,ACEI在冠心病患者中的合理应用,急性冠脉综合征,专家共识建议ACS患者,专家共识建议稳定性冠心病患者,专家共识建议稳定性冠心病患者,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,不同ACEI的循证医学证据,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,ACEI导致咳嗽的处理,咳嗽是ACEI较为常见的不良反应，国外临床试验中约5%10%的患者发生干咳1，咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间较为多见。,1. Tomaki, M., et al. Thorax 51, 199-201.,ACEI导致低血压的处理,若患者无症状仍可使用； 有症状患者，调整其他有降压作用的药物，如硝酸盐、钙拮抗剂等； 如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠130 mmol/L）可酌情增加食盐摄入； 减小ACEI剂量。,少数病人可有低血压（收缩压90 mmHg），多数无症状且可耐受。 少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。 低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、血浆肾素活性高的患者。 一些患者在给予ACEI后出现血压迅速下降，这种效应被称为“首剂低血压”，多见于CHF患者。,ACEI导致高血钾症的处理,Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in CKD,轻度高钾血症（6.0 mmol/L）可继续治疗，但应加强监测。 当血钾6.0 mmol/L时，停用ACEI。,ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性HF、老年、肾功能受损、糖尿病、应用保钾利尿剂或非甾体类抗炎药（NSAIDs）的患者。,高钾血症的处理：,2012KDIGO肾病管理指南中指出1，若合并CKD的患者使用主要经肾脏排泄的ACEI治疗出现高钾血症，可替代为经肝肾双通道排泄的ACEI或应用排钾利尿剂。,ACEI导致肾功能恶化及急性肾衰竭的处理,肾功能恶化和急性肾衰竭的处理,ACEI治疗初期血肌酐或尿素氮水平可有一定程度增高。 升幅30-50%为异常反应，提示肾缺血，应停药，并积极寻找病因； 肾功能异常患者使用ACEI，宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好； 如果肌酐265 mol/L（3 mg/dL），禁用ACEI； 急性肾衰竭多发生于HF患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等情况下； 老年HF患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测,ACEI导致其他不良反应的处理： 血管性水肿和胎儿畸形,血管性水肿,罕见，但有致命危险。症状不一，严重者可以发生喉头水肿致呼吸困难而死亡。血管性水肿的处理：一旦疑为血管性水肿后，应立即停药，并告知患者终生避免应用所有的ACEI。,胎儿畸形,妊娠期孕妇服用ACEI类药物可引起胎儿畸形,目录,我国冠心病流行病学及ACEI应用现状,ACEI在冠心病患者中的合理应用,ACEI常见不良反应的监测和处理意见,培哚普利的相关循证医学证据,不同ACEI用于稳定性冠心病患者的循证医学证据,ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循证医学证据,一项培哚普利降低稳定型冠状动脉疾病患者心血管事件的随机、双盲、安慰剂、多中心对照研究,1.Fox KM, et al. Lancet 2003, 362:782788,Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study),患者基线水平与研究设计,入选标准： 男性或女性， 18岁 有冠心病客观证据 没有冠状动脉介入治疗或搭桥手术的计划 没有心力衰竭的临床表现,患者基线特征,一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心的研究，平均随访4.2年,主要终点：心血管死亡、心肌梗死或心脏骤停,EUROPA：欧洲培哚普利降低稳定型冠心病患者的心脏事件试验,LVEF：左室射血分数 PCI：经皮冠状动脉介入治疗 PTCA：经皮腔内冠状动脉成形术,研究结果心血管终点 培哚普利8mg显著降低主要终点事件达20,下降 20%,研究结果不同基线人群 培哚普利8mg均有获益,有高血压,RRR (%),无高血压,有糖尿病,无糖尿病,有卒中/短暂性脑缺血,无卒中/短暂性脑缺血,18.6,19.9,18.9,19.0,15.8,19.9,研究结果伴发不同基础疾病 培哚普利8mg均有获益,培哚普利更优 安慰剂更优,92%患者使用抗血小板治疗,RRR (%),使用降脂药物,未使用降脂药物,使用-受体阻滞剂,未使用-受体阻滞剂,使用钙拮抗剂,未使用钙拮抗剂,16.3,22.3,26.4,7.0,15.8,22.2,研究结果合并不同治疗情况 培哚普利8mg均有获益,培哚普利优 安慰剂优,16. 美国FDA网站的药品说明书: ,雅施达半衰期30h,雅施达药理学特性更优 脂溶性更高,1. 美国FDA培哚普利说明书 2. Postgraduate Medicine. 2013; 125:154-168,FDA: 培哚普利拉在血浆中的大部分在3到10小时内被清除，余下部分从血浆/组织ACE结合部位缓慢解离，因此，延长的终末消除半衰期为30-120小时。1,足剂量雅施达：更优抑制RAAS,纳入10例21-33岁、血压正常的健康受试者，随机分别服用两种剂量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同剂量服药间隔时间为1周)，每种剂量的作用在5例受试者中进行评估。于服药后0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性。评价不同剂量培哚普利对血浆ACE活性的影响。,Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther .1986; 39: 554-8,P0.001 vs 基线,雅施达8mg 降压疗效显著强于4mg,OPTITEN研究：一项前瞻性、多中心、开放性研究，纳入1004例1级和2级高血压患者(不考虑危险因素和既往的治疗情况)起始给予培哚普利5mg/d治疗2周后，改为10mg/d，每4周随访一次，共随访2次。评估培哚普利10mg对1级和2级高血压患者的降压疗效。,*,*,Stojanov V , et al. Journal of Hypertension. 2013; 31, e-Supplement A：e181,基线血压：155.8/92.8mmHg,雅施达8mg，循证剂量，全面保护心脑肾,PREAMI. Arch Intern Med. 2006;166:659-666. ERUROPA. Lancet 2003; 362: 78288. ASCOT. Lancet 2005;366:895-906.,左室重构#风险,23%,非致死性心肌梗死风险,22%,p0.001*,p0.01*,# LVEDV增幅8%,* 雅施达 vs 安慰剂,PREAMI,进展为肾功能不全,15%,致死或非致死性卒中,23%,p=0.001*,p=0.0187*,* CCB+雅施达 vs 受体阻滞剂+利尿剂,雅施达8mg ：唯一被证实降低全因死亡的RAASi,荟萃分析：共纳入19项2000年1月-2011年5月发表的前瞻性、随机、对照研究，比较治疗组（ACE抑制剂或ARB）与对照组对发病率-死亡率的影响，所有入组患者中超过90%为高血压患者；目的在于分析RAASI、ACEI和ARB对全因死亡的作用。,Ferrari R, et al. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2013; 11(