产后甲状腺炎ppt课件

产后甲状腺炎,大头医生,编辑整理,英文名称,postpartum thyroiditis,别名,subacu；产后Hashimoto样自身免疫综合征；产后不典型亚甲炎；产后寂静性甲状腺炎；产后甲亢性甲状腺炎；产后甲状腺功能失调综合征；产后淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解的甲亢；产后无疼痛的甲状腺炎；产后无痛性甲状腺炎；产后无痛性亚急性甲状腺炎；产后亚急性淋巴细胞性甲状腺炎；自身免疫性产后甲状腺炎,类别,内分泌科/甲状腺疾病,ICD号,E06.5,概述,产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)是产后一年所发生的甲状腺功能异常综合征，可以为暂时性的也可以是永久性的。其病理基础是甲状腺自身免疫性炎症，是最常见而又最具有特征的产后自身免疫性甲状腺炎。妊娠520周流产后也可发生该病。产后甲状腺炎与产后甲状腺综合征是两种不同的概念。后者指原有或正在发生甲状腺疾病而在产后出现的甲状腺功能紊乱。 产后甲状腺炎曾有多种命名，这是与该病具有多种甲状腺疾病的特征有关。,概述,例如： 产后无痛性甲状腺炎(postpartum painless thyroiditis，PPT)、寂静性甲状腺炎(silent thyroiditis，ST)，即无疼痛的甲状腺炎、甲亢性甲状腺炎、无痛性亚急性甲状腺炎或不典型亚甲炎、淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解的甲亢等。目前倾向于使用亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(subacute lymphocytic thyroiditis)。亚急性淋巴细胞性甲状腺炎有两种发病形式： 散发型和产后发病型。,流行病学,产后甲状腺炎是一种破坏性甲状腺炎，其临床经过、病理生理及预后与无痛性甲状腺炎极为相似。通常发生于产后312个月内。 产后妇女1.7%16.7%发生本症，取决于研究的人群。较为确切的统计是3.7%5.9%。在非选择人群的产后妇女发生率为4.9%。欧洲、亚洲及北美洲发病率为3.9%8.2%，而泰国及英国不到2%。产后随访24年(威尔士)及516年(日本)证实发生甲状腺功能减退症者占23%，甚至达25%。也有报道，碘充足地区，在妊娠或产后期间甲状腺抗体阳性者，本病发生率为35%，明显高于总体妊娠妇女的4%9%。,病因,1.自身免疫 已证明本病与自身免疫关系密切。妊娠早期(前3个月)TPOAb阳性者，产后甲状腺炎发病率高达30%50%。 2.遗传研究表明，本病具有HLA抗原多态性。 3.碘 过量碘可诱发产后甲状腺炎。 4.既往有Graves病病史的妇女，产后无症状甲状腺炎尤为多见。,发病机制,1.自身免疫 已证明本病与自身免疫关系密切。妊娠早期(前3个月)TPOAb阳性者，产后甲状腺炎发病率高达30%50%。产后TPOAb水平高者往往提示其产后免疫反弹现象及免疫介导的甲状腺破坏程度严重。近些年也有人注意到妊娠早期自然或择期流产(包括异位妊娠)后1年内可发生甲状腺炎，类似于产后甲状腺炎，且在妊娠前抗体阳性者较抗体阴性者发生流产危险性高2倍。非足月妊娠的体内免疫学变化足以使患者发生产后甲状腺炎。,发病机制,2.遗传 研究表明，本病具有HLA抗原多态性。 大量的临床及实验室研究也提示Hashimoto甲状腺炎与本病可能存在共同病因。 HLA抗原与产后甲状腺炎发病相关性的解释可能为： (1)该病位点与HLA位点连锁不平衡。也可能HLA在疾病过程中起直接作用。 (2)HLA的多态性可能是对抗原呈递细胞呈递特殊系列抗原肽能力的一种影响因素，因而可调节疾病的易感性。 3.碘 过量碘可诱发产后甲状腺炎。甲状腺功能减退最容易发生在日摄碘量高于其日需要量的有本病病史的妇女。,发病机制,本病产后发生的原因，一般认为，在妊娠期，母体出现免疫耐受(CD4阳性细胞比例下降，NK细胞活动受抑制等)，允许接受胎儿移植。而产后母体免疫减弱的有关问题，包括胎盘因子及胎儿抑制性T细胞活性等问题尚未了解。产后这种抑制作用的减弱使免疫反应加剧，即产后出现的体液及细胞免疫的反弹介导了产后甲状腺炎的发生。病人在妊娠期多有甲状腺抗体的检出，表明先前存在有亚临床型自身免疫性甲状腺炎，产后恶化了这种异常。,发病机制,甲状腺毒症阶段，推测低水平的甲状腺抗体破坏机制致甲状腺碘蛋白漏入循环而引起。所释放的激素可能是大分子复合物，这需要酶催化使之裂解为激素的活化形式进入循环，正常情况下这一过程由TPO所催化。血中甲状腺球蛋白在此阶段明显增高及碘排泄率增加支持这一解释。或可能解释为补体攻击甲状腺滤泡的结果。 既往有Graves病病史的妇女，产后无症状甲状腺炎尤为多见。研究表明，产前有Graves病病史，产后甲状腺功能亢进再发时吸碘率检查结果或高或低，提示可能合并无症状甲状腺炎，但是，后者存在时间一般较短，易于忽略。,发病机制,同时，后者又可推迟或掩盖Graves病的发生发展。产后甲状腺炎的合并存在，或许是其Graves病加重或复发的主要原因。这些患者中，一部分因产后甲状腺炎使TSAb致高摄碘率降低，另一部分又可能只存在甲状腺轻度损害而对抗体的刺激有反应，造成不同的临床病象。有作者认为本病的存在及Graves病激活可能发生在伴有正常碘摄取的产后妇女。 甲状腺病理检查显示： 局限性或广泛淋巴细胞及浆细胞浸润甲状腺组织，有时可见中央透明的滤泡存在。,发病机制,无生发中心及淋巴滤泡。 有人认为本病是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的变异。,临床表现,患本症再次妊娠分娩后及2次妊娠之间，均可复发，复发率达25%40%。本病偶可发生于Sheehan综合征产后。 本病临床表现短暂，有时模糊不清而易被忽略。 甲状腺毒症： 约50%发生，产后13个月出现，可持续12个月。其中只表现这一临床过程者为22.2%。食欲增加、体重下降、神经质等往往缺乏特异性，但心悸及乏力可能较为突出而成为就诊之主诉。如甲状腺毒症阶段超过2个月以上，往往症状较为明显，可伴有精神神经症状。,临床表现,51%甲状腺增大。表现为甲状腺肿出现或在原有基础上增大。多为轻度弥漫性肿大，质地均匀，偶尔仅有单个孤立结节，无触压疼痛。多无血管杂音。永久性甲状腺功能减退时可无甲状腺肿大。 短暂性甲状腺功能减退： 25%42.3%只有这一阶段表现。35.5%先后经历以上2个不同阶段。一般于产后36个月出现症状： 水肿、体重增加、畏寒、食欲减退等。有时表现精神障碍，可误为抑郁症。本病循环甲状腺抗体阳性妇女抑郁症发生率增加达8.8%30%。,临床表现,有人停经或子宫出血，或出现伴有PRL增高的停经-溢乳综合征而误认为垂体病变。多数病人可于产后510个月内恢复正常。 永久性甲状腺功能减退发生于10%23%的病人。TPOAb阳性的本病妇女50%日后发生甲状腺功能减退，年发生率约为3%5%。疾病早期发生一过性甲状腺功能减退者25%30%发生永久性甲状腺功能减退症。而发生永久性甲状腺功能减退症者有92%在疾病早期出现一过性甲状腺功能减退。产后早期功能减退阶段TSH20mU/L者，是日后长期甲状腺功能失调的预测指标。,临床表现,妊娠早期TPOAb滴度测定是预示本病发作后长期甲状腺功能减退的较好指标。多次妊娠与产后甲状腺炎后持久性甲状腺功能减退有相关关系。自然流产发生率与永久性甲状腺功能减退具有相关性；推测这些病人在妊娠期间具有轻度甲状腺功能不足而影响胎儿的生存能力。对于甲状腺功能减退症状明显，诊断后症状持续1年者应考虑永久性甲状腺功能减退症。产后第6个月，82%本病妇女发生激素异常，有些人无典型临床经过，就诊时已进入甲状腺功能减退阶段。,临床表现,也有病人产后功能亢进及功能减退期均不出现或出现不明显，体检时只有甲状腺肿大。 本病一般于1年之内自行缓解。,并发症,产后甲状腺炎患者如果在妊娠期发生低甲状腺激素血症会影响胎儿的神经系统发育，导致孩子的智商减低。,实验室检查,1.白细胞正常，红细胞沉降率（ESR）正常或轻度升高。 2.甲亢期间血清T3、T4增高，TSH减低。TSH抑制到可检出的最低限范围。TSH刺激也不能使其增加。 3.血清TG升高。血清TPO-Ab水平升高，但是其滴度相对于桥本甲状腺炎来说较低。约2/3病人甲状腺抗体阳性，TPO-Ab阳性率明显高于TGAb。极少数病人血清中存在TSAb，但出现的效价及时间与甲状腺病毒症发作及严重性无关。 4.甲状腺球蛋白(Tg) 可增高，与甲状腺淋巴细胞浸润及腺体破坏相关；对诊断本病的敏感性为0.81，特异性0.98。,其他辅助检查,1.甲状腺摄131率 甲状腺毒症阶段明显降低。在功能低下阶段有所恢复。 2.过氯酸盐释放试验 对产后甲状腺炎过后24年，甲状腺功能保持正常的妇女进行过氯酸盐释放实验证明，大部分病人过氯酸盐释放实验阳性，提示这些妇女存在持久性甲状腺碘有机化缺陷。这种缺陷与实验前甲状腺自身抗体阳性的滴度呈相关性。 3.甲状腺超声波检查 可表现低回声。持续低回声可能预示甲状腺自身免疫破坏过程持续存在。,其他辅助检查,4.甲状腺穿刺活检 由于产后甲状腺炎时甲状腺仅轻度增大，穿刺操作有困难，一般不作甲状腺穿刺活检。必要时做出的结果有利于诊断和鉴别诊断。,诊断,本病很易漏诊。对于产后甲状腺肿或加重，以往多归因于单纯性甲状腺肿。分娩后1年内出现疲乏、心动过速、神经质、甲状腺肿大或持续闭经者，应考虑本症。特别是妊娠期甲状腺肿及伴有高滴度甲状腺抗体的病人、有自身免疫甲状腺病家族史者，产后发生本病的危险性增加，需提高对本病的警惕性。产后出现甲状腺肿或甲状腺进行性增大，即使无功能改变也可能是产后甲状腺炎。前瞻性研究表明，甲状腺功能正常的产后甲状腺炎占4%。,鉴别诊断,Graves病产后可加重或复发。突眼、甲状腺杂音或胫骨前黏液性水肿、甲状腺摄碘率增高而不同于本病。但可与本病同存，如合并存在，则碘摄取率不能作为鉴别诊断的依据，需测定TSAb，必要时甲状腺针吸细胞学检查加以鉴别。,治疗,1.-肾上腺素能受体阻断药 可改善甲状腺毒症症状。普萘洛尔3060mg/d分次服用。 2.甲状腺激素 可改善功能低下症状及缩小肿大的甲状腺。短暂性功能减退可应用数月至功能恢复正常并保持稳定后酌情停药。永久性甲状腺功能减退需终身替代治疗。 3.肾上腺皮质激素 对预防再次妊娠复发可能有一定益处。有人主张分娩后即应用肾上腺皮质激素，泼尼松龙20mg/d，2个月后渐减量至停药。但目前尚无统一认识。,预后,大多数产后甲状腺炎病人甲状腺功能可在数月内恢复正常，对其自然病程的观察发现约有11%的病人可复发。TPO-Ab滴度持续升高者，有形成持续性甲减的倾向。TPO-Ab阳性者，持续性甲减发病率12%30%。TPO-Ab阴性者，约有1.4%发展为持续性甲减。,预防,应避免给有本病病史妇女使用含碘药物，以避免诱发甲状腺功能减退症。 妊娠妇女产前定期测定TPO-Ab对于预测该病的发生具有重要意义，特别对阳性抗体者应进行产后甲状腺功能的严密随访。由于在产后6个月82.2%的本病患者发生激素异常，故有研究者建议，对本病及高危人群应于6个月及以后进行随访。 产后甲状腺炎妇女多能重新恢复正常甲状腺功能。,疾病简介,PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后1年内发病，也可发生在自然流产或人工流产后，整个病程持续612个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为一过性甲状腺毒症或者一过性甲减。实验室检查TPOAb或(和)TgAb阳性。TT4、FT4先升高后降低，131碘摄取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进(甲亢)所致。,疾病简介,Graves病甲亢病情较重，常伴有眼征。促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性。 PPT的患病率8.1%(1.1%-16.7%)。患有其他免疫性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT的概率为25%，慢性病毒性肝炎为25%，系统性红斑狼疮为14%。44%PPT有Graves病病史。70%PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕，会增加患PPT的风险。,发病原因及发病机制,自身免疫因素 目前认为，PPT是一种自身免疫性淋巴细胞性甲状腺炎，研究发现妇女亚临床甲状腺炎的发病率(8.5%)与PPT的发病率相似，尸检发现抗甲状腺抗体与甲状腺细胞浸润有关，因此认为PPT是患者原已存在的亚临床甲状腺炎在产后免疫反应再度活跃所致。 妊娠期间，为了使具有不同抗原性的胚胎能够在母体内植入并成活，母体细胞免疫和体液免疫均受抑制，抗体浓度下降甚至消失，母体对胎儿存在免疫耐受。分娩后，机体对于细胞免疫及体液免疫的抑制作用消失，从而出现免疫反应增强，自身抗体水平升高，从而诱使了PPT的发生。,发病原因及发病机制,包括体液免疫和细胞免疫。 体液免疫：甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)是自身免疫性甲状腺疾病的一种特异性标志，与PPT的发生有密切的关系。妊娠早期TPOAb阳性的女性PPT的发病率高达50%，明显高于TPOAb阴性者，如果TPOAb在孕晚期仍为阳性，则患PPT的可能性80%。另一方面，90%PPT患者血清TPOAb阳性。因此，TPOAb对于PPT的诊断有很大的价值，为特征性的诊断指标。此外，TPOAb水平不仅,发病原因及发病机制,可决定PPT的发病率，高滴度TPOAb的患者之后发生持续性甲减的可能性也越高。 细胞免疫：对PPT患者行甲状腺细针穿刺活检可在甲状腺内发现弥漫性和局灶性淋巴细胞浸润，其中辅助性T细胞中的Thl占优势。PPT的发生与产后Thl/Th2细胞免疫平衡偏向于Thl细胞应答有密切关系，在多种Thl型细胞因子的作用下，细胞毒作用引起了靶细胞的破坏。内分泌因素 糖皮质激素不仅是机体应激时必要的内分泌激素，而且具有重要的抗炎和免疫抑制作用。,发病原因及发病机制,它的分泌受到下丘脑-垂体-肾上腺轴的调控。有研究发现在妊娠期间胎盘来源的促肾上腺皮质素释放激素(corticotropinreleasing hormone，CRH)分泌增加，使妊娠后期循环CRH结合蛋白水平相对不足，血浆CRH水平升高，导致促肾上腺皮质激素增加，从而使妊娠期间肾上腺逐渐肥大，出现暂时性相对高皮质醇状态，并且导致母体下丘脑分泌CRH的功能在妊娠期间以及产后短时间内受到负反馈抑制，丘脑CRH分泌大约要在产后12周下才能正常化。这种暂时性的产后母体下丘脑CRH抑制和随分娩出现的皮质醇撤退现象，造成免疫反弹，可能与PPT的发生有关。,发病原因及发病机制,另外，妊娠时雌激素的高水平状态可间接起到免疫抑制作用，在分娩后雌激素水平的降低也可引起免疫反应增加。遗传因素 在免疫反应过程中，人类白细胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)起着重要的作用。HLADR抗原编码基因异常在PPT发病中起了重要作用，DR3、DR4和DR5都曾被报道与PPT具有相关性，可能与这些基因编码的分子具有较强的甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗原递呈能力有关，也可能和PPT易感位点与HLA位点连锁不平衡有关。,发病原因及发病机制,微嵌合体 微嵌合体广义上是指机体内含有少量其他个体的细胞或DNA成分，包括造血干细胞移植后、血流灌注后以及人类妊娠期间产生的微嵌合体现象。胎儿微嵌合即在妊娠期间胎儿细胞进入母体内与母体组织共存的一种现象。由于妊娠期间母体处于一种免疫抑制状态，使进入母体的胎儿细胞不被破坏，构成微嵌合。通常母体中的胎儿细胞最早出现在妊娠后4-5周，在正常情况下，分娩后母体循环中的大多数胎儿细胞被破坏，但亦可存在20年以上，妊娠期间进入母体的胎儿细胞在产后持续存在可能与PPT有关。,发病原因及发病机制,分娩后妊娠期间启动的免疫耐受机制丧失，母体对残留的胎儿细胞无法继续产生耐受，从而活化了甲状腺内胎儿免疫细胞。这些活化的胎儿细胞通过分泌细胞因子或表达免疫调节分子启动移植物抗宿主样排斥反应造成宿主(母体)组织的直接损伤，这一反应活化了母体甲状腺内自身反应性T细胞，参与PPT的发生。环境因素 51 碘是导致自身免疫性甲状腺炎发病的主要环境因素之一，长期高碘摄人可能是PPT的危险因素之一。有不少高碘摄入增加PPT发病率的报道，而低碘摄人并不一定影响PPT的发生率。,发病原因及发病机制,碘诱导甲状腺自身免疫的机制可能是： 高碘直接引起甲状腺损伤，释放大量自身抗原，吸引抗原递呈细胞，导致细胞破坏。 碘增加了甲状腺球蛋白的免疫原性。 碘及碘化物对T、B细胞、巨噬细胞及DC细胞的直接刺激，易诱发永久性甲减。 碘诱发MHC II类抗原的异常表达，增加免疫细胞的攻击性。 碘可增强甲状腺内细胞因子对甲状腺的作用。 52 硒有报道显示，补充硒(se)可明显降低TPOAb阳性人群发生产后甲状腺功能紊乱的可能性。,发病原因及发病机制,Se缺乏可能对甲状腺有潜在的危害，补充 硒可降低PPT的发生，还可使PPT永久性甲减的发病率显著下降。 53 吸烟烟草中的硫氰酸盐作为甲状腺过氧化物酶的竞争性底物，可抑制碘的转运并干扰甲状腺功能，吸烟本身也可能影响免疫系统。 有研究显示产后妇女吸烟增加了PPT的危险。,病理生理,目前认为PPT是一种自身免疫性淋巴细胞性甲状腺炎，由于自身免疫炎症反应导致甲状腺滤泡上皮细胞的破坏及滤泡完整性的丧失是本病病理生理的主要结局。已经生成的甲状腺激素从滤泡释放入血中，促使血清中的T4及T3升高，临床上产生甲状腺毒症，抑制TSH的分泌。由于滤泡上皮细胞的破坏，TSH不能增加对放射性碘的摄取，致使放射性碘摄取率减低。在疾病的后期，滤泡内贮存的以前生成的激素已排尽，血中的T4及T3浓度下降，有时降至甲状腺功能减退水平，而TSH上升，常可高于正常。,病理生理,最终随着激素分泌的恢复，血中T3、T4升高，TSH浓度下降至正常范围。如激素水平不能恢复即出现永久性甲减。,诊断和鉴别诊断,产后甲状腺炎时可进行以下实验室检查： 1、甲状腺功能和I摄取率：甲状腺毒症期呈现血清T4、T3浓度升高，甲状腺I摄取率降低的双向分离现象。甲减期T4、T3浓度降低，促甲状腺素(TSH)水平升高。恢复期甲状腺激素水平和I摄取率逐渐恢复正常。（产后哺乳妇女建议不做I摄取率，可动态监测甲功变化） 2、甲状腺自身抗体：血清TPOAb和TGAb均可阳性，90%PPT患者血清TPOAb阳性，其滴度与病情的严重程度相关。随着病情恢复，抗体的滴度可逐渐下降或转阴，持续阳性的患者易发生永久性甲减。,诊断和鉴别诊断,甲状腺受体抗体（TRAb）多为阴性，有助于与产后Graves病的鉴别。 3、甲状腺超声：表现为低回声或低回声结节，持续低回声的患者易发生永久性甲减。 4、甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查：局限性或广泛性淋巴细胞及浆细胞浸润，无生发中心。FNAC操作方便，损伤小，特异性仅次于病理检查，有经验的医生诊断准确率可达95%。对于不能明确诊断的病例，可行细针穿刺活检。 PPT在产后1年内发病。持续612个月。,诊断和鉴别诊断,典型病例临床经历3期。即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女30%-50%发生PPT。 对分娩或流产后1年之内发生的甲状腺功能异常，产前无甲状腺功能异常病史，甲状腺触诊无明显压痛；排除其他引起甲状腺功能异常的疾病即可临床诊断为PPT，确诊需行甲状腺病理学检查。,疾病治疗,产后甲状腺炎的甲状腺毒症期 产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，不主张给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。对有症状的妇女可选用受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药数月。 指南推荐：甲状腺毒症期不给予AID治疗。受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。受体阻断剂尽量使用最小剂量。疗程尽量缩短。产后甲状腺炎的甲减期 产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗。,疾病治疗,随访频度：每4-8周一次。在治疗612个月后，可以尝试逐渐减小剂量。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小L-T4的治疗剂量。 指南推荐：甲状腺毒症期之后每1-2个月复查一次血清TSH。目的是及时发现甲减期。甲减期给予L-T4治疗。每4-8周复查一次血清TSH。 甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳。暂不减少L-T4的剂量。,疾病预后,一年之内10%-20%甲状腺功能已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减。在5-8年期间，约有50%的妇女发展为永久性甲减。发生永久性甲减的危险因素包括：甲减程度，TPOAb滴度，产妇年龄及流产史等。所以PPT患者在发病后8年内应当每年复查TSH，尽早发现甲减，尽早治疗。 指南推荐：20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH。早期发现永久性甲减并给予治疗。使用L-T4不能预防TPOAb阳性孕妇产后发生PPT。,疾病预防,1、加强高危人群筛查：孕期及产后血清TPOAb阳性者是PPT最主要的高危人群，1型糖尿病患者、有自身免疫性甲状腺疾病史及家族性自身免疫性甲状腺疾病史(包括有PPT病史及家族史)者，也是PPT的易感 人群。对高危人群应行甲状腺功能及TPOAb检测：在生育妇女中开展甲状腺自身抗体筛查。对筛查出的TPOAb阳性及其他PPT高危人群，孕期及产后尤其是产后36个月监测甲状腺功能及TPOAb，便于早期筛检和干预。