操作注意事项2012程兆忠ppt课件

1,经支气管针吸术(Transbronchial Needle Aspiration, TBNA) 操作注意事项,程兆忠 青岛大学医学院附属医院东区内科（呼吸）,2,“东方瑞士”青岛,3,TBNA在中国的现状,开展越来越多 参差不齐，效果不一 大多数医生想学 掌握熟练者少数 有热心，有放弃 实用有效的培训仍少,4,影响TBNA开展的原因,气管镜不熟练 空间定位能力差 畏惧出血 助手不熟练 未与病理科有效沟通（细胞学诊断） 操作者信心不足或“伤自尊”,5,TBNA操作过程,术前准备（影像、解剖、技术） 麻醉（局麻、全麻、复合） 进镜（经鼻、经口、经人工气道） 进针（钳道） 抽吸（手动、自动） 涂片、固定（直接涂片、保存后涂片）,6,气管、支气管与周围血管的毗邻关系,7,Level 1,Level 2,Level 3,Stations,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,8,TBNA理解很容易，但操作有一定困难， 由一系列小技巧构成，需过几个关口。,9,第一关：阅读胸部CT片，明确病灶部位。,10,第二关：确定TBNA穿刺点(Wang氏),第一层面：隆突层面 前隆突淋巴结 后隆突淋巴结 右气管旁淋巴结 左气管旁淋巴结 右主支气管淋巴结 左主支气管淋巴结 第二层面：右主支气管层面 右上肺门淋巴结 隆突下淋巴结,第三层面：中间支气管层面 右下肺门淋巴结 隆突远端淋巴结 第四层面：左主支气管层面 左肺门淋巴结,11,第三关：穿刺过程 透过管壁: 位置、软骨环、方向、力度、评价,12,透壁困难原因： 针本身 气管壁 方向,13,术前准备,同普通支气管镜检查。,14,麻醉,（1）2%利多卡因雾化吸入及气道注入麻醉 （2）七氟烷吸入麻醉 （3）异丙酚、芬太尼静脉麻醉 （4）复合麻醉,15,组织学穿刺针,细胞学穿刺针,16,穿刺针,德国：针尖长 16mm,17,美国Wang氏针： 针尖长度一般15mm. SMW122,18,日本Olympus N1C/2C针： 针尖长13mm,19,侧孔型穿刺针与直孔型穿刺针的比较,侧孔型： 负压作用区在针芯外 塑料外套管较坚韧 分为细胞学和组织学穿刺针，二者区别明显 不可以重复使用 价格偏贵（1500元）,直孔型： 负压作用区在针芯内 金属外套管较软 前端金属环区易弯折 N1C和N2C结构相似，缺乏真正意义上的组织针 外套管可以重复用,20,支气管镜,21,单人操作,助手配合,进针,22,各种穿刺法,23,穿刺针的进针角度问题,24,25,保护镜子和镜道； 保护穿刺针； 保护气道粘膜。,26,保持良好的视野,27,第四关：获得穿刺物（标本）并固定,28,涂片固定：,29,细胞保存液（液基）：,30,TBNA技术体会,熟悉解剖和CT图像，做强化CT及薄层。 熟悉Wang氏定位法。 熟悉不同穿刺针的原理和特点。 保证穿刺针透壁穿入淋巴结或病灶组织内(金属环撞击法)。 时刻注意保护气管镜。 对恶性病变的诊断阳性率较良性病变高。,31,拔穿刺针前是否需要维持负压，视情况而定。 如果有其他操作如刷检、活检等，先行TBNA。 助手熟练，与病理科合作，合格穿刺物应含淋巴细胞。 麻醉要充分，减少患者咳嗽。 注意假阳性、假阴性。,TBNA技术体会,32,举几个例子,33,小细胞癌,34,拟做纵膈镜,小细胞癌,35,鳞癌,36,腺癌,37,腺癌,38,炎症,39,小细胞癌,40,囊肿？,41,42,43,对从事TBNA的医生要求,临床医