狂犬病2016版指南新ppt课件

狂犬病预防控制,Interpretation of the 2016 Technical Guidelines,技术指南解读,2016版,北京大学人民医院 王传林,2016版技术指南概况,人间狂犬病的预防建议 暴露前预防,人间狂犬病的预防建议 暴露后预防,热点问题解答,02,03,04,01,CONTENTS,目录,第一章 2016版技术指南概况,The First Chapter,相关国际技术文件进行更新,伤口使用消毒剂,十日观察法条件更苛刻只针对犬和猫，至少两次免疫,风险评估,2006,2007,2009,2016,我国狂犬病暴露后处置的依据,卫生部 狂犬病暴露后 处置工作规范 （2006版）,中国疾控 狂犬病暴露 预防处置操作指南 （2007版）,卫生部 狂犬病暴露 预防处置工作规范（2009版）,中国疾控 狂犬病 预防控制技术指南（2016版）,狂犬病预防控制技术指南（2016版）,2016版指南修改的核心内容,2016,对伤口处理更加强调及重视，并对这一步骤提出更高要求 （建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗）,尽可能让机体快速产生抵抗力 （增加2-1-1程序）,第二章 人间狂犬病预防建议 暴露前预防,The Second Chapter,基 础 免 疫,PART 01,1、实验室工作人员；2、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员；3、狂犬病病人的密切接触者；4、兽医；5、动物驯养师；6、经常接触动物的农学院学生等,新版建议,居住在狂犬病流行地区的儿童，建议进行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 2,新版增加 - 2,到高危地区旅游的游客，建议进行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 1,新版增加 - 1,到狂犬病高发地区旅游的儿童，建议进行暴露前免疫,ADDITIONS OF NEW EDITION - 3,新版增加 - 3,适用人群 高概率接触到病毒的人,免疫程序：共3剂，第0、7、21天（或28天）分别接种1剂,释 义：所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体，均推荐进行暴露前预防性疫苗接种,ADVICE OF NEW EDITION,加 强 免 疫,PART 02,定期加强 风险极高、频繁接触的人,如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医,接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高， 建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；,兽医、动物疫控部门等， 建议每2年监测一次血清中和抗体水平；,新版增加：当血清中和抗体水平0.5 IU/ml时需加强接种1剂， 如大于等于0.5IU无需加强。,6个月,2年,0.5IU,免疫程序,使 用 禁 忌,PART 03,暴露后无任何禁忌 狂犬病是致死性疾病,患 急性发热性疾病 急性疾病 慢性疾病的活动期,妊娠,免疫缺陷者 使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测,对一种品牌疫苗过敏可更换另一种品牌疫苗继续接种,1,2,3,4,5,需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：,对疫苗过敏者,The Third Chapter,第三章 人间狂犬病预防建议 暴露后预防,暴露的定义,PART 01,暴露的定义,狂犬病暴露是指 被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。,新版增加：罕见情况下，可通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。,真正的暴露必须符合两个条件： 一、接触到狂犬病病毒 二、皮肤有破损或粘膜接触,高,低,新版,无,高风险,犬和猫 野生哺乳动物 蝙蝠（属于III级暴露）,低风险,家畜：牛、羊、马、猪,无风险,特 例,哺乳动物以外的动物,人,新版增加,暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时， 通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防 个人建议划归低风险,有可能提供病毒的动物,新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行 况且我国目前没有执行的条件 1、谁观察？ 2、哪里观察？ 3、哪里检测？ 4、失败后的法律风险谁承担？ 况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低,十日观察法,积极意义：消除部分恐狂症患者的疑虑,十日观察法的临床应用：确定启动？终止？,启动 被动物咬伤后观察十日，是否启动开始处理，适用于无人狂犬病低风险地区,终止 被动物咬伤后立即开始处理，观察十日，再定是否终止继续处理,注 我国属于高风险地区，只能用于终止，但十日后只剩1或2针疫苗，终止得不偿失,暴露的分级,PART 02,暴露的分级,暴露后处置,PART 03,降 低,提 高,暴露后处置的核心原理,最大限度降低 污染于伤口内病毒的含量,尽快提高机体抵抗力,暴露后处置的目标100%不得病,降病毒途径,1、伤口处理 2、及时应用被动免疫制剂,提抵抗力途径,1、应用高质量疫苗 2、及时应用被动免疫制剂,降病毒途径一 伤口的外伤处置,伤口处理具有极大意义 ,1、预防狂犬病的发生；2、预防伤口发生继发细菌感染,目标 ,1、无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 2、患者拒绝，必须签字,降病毒途径一 伤口的外伤处置,原理 ,1、物理性：伤口冲洗 肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗,2、化学性：消毒处理 具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵）,3、免疫性：局部被动免疫制剂,步骤 ,共分9步,伤口的外伤处置步骤 1,1,检查伤口并记录,1、首先检查受伤情况； 2、并且及时记录，特别是严重伤口必须有详细记录 主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,伤口的外伤处置步骤 2-3,2,3,保护伤口,用无菌敷料保护伤口,伤口周围清洗,用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍,伤口的外伤处置步骤 4-5,4,5,伤口周围消毒,碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围,局部麻醉,损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注 II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,伤口的外伤处置步骤 6-8,6,7,冲洗（清水或专业冲洗设备）,使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,清洗液冲洗,用稀肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底,8,生理盐水洗净,用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,步骤6和7 交替至少15分钟,伤口的外伤处置步骤 9,9,伤口消毒,彻底冲洗后用具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵） 新版规范已删除75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,何种情况下缝合 如何预防伤口感染 伤口复原及美容目的,冲洗和消毒后伤口处理,狗咬伤特点,伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿；,细菌学：多种微生物；,感染率：面部5%以下、手部10%-30%。感染潜伏期2-3天；,偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上,猫咬伤特点,伤 口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、 撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经；,细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90% 猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感；,感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很 明显（普通感染要3天）,哺乳动物咬伤感染危险因素,预防伤口感染, 猫、狗咬伤后发生感染3% - 18%，3% - 80%，猫咬伤是深的刺伤， 而狗咬伤是开放性撕裂伤 规范的清创术是预防感染的基础 合理选择抗生素,伤口缝合（6小时内）和抗生素应用建议,伤口缝合方法,时间：缝合应在使用被动制剂后的数小时进行（不低于2小时）；,注意事项 1：缝合不应过密、过紧，以便于引流为宜；,注意事项 2：大而深的伤口缝合时，建议放使用引流条，降低感染几率；,传统理解 被动免疫制剂即可给予保护 原理本质 通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而 1、降低发病率 2、延长潜伏期，为主动免疫赢得时间,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后，狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护,图 示,结 论,降病毒途径二 被动免疫制剂,原 理,被动免疫制剂 代谢图,降病毒途径二 被动免疫制剂,作用机理示意图,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,被动免疫制剂 适应人群,级暴露者,严重的免疫功能低下者的级暴露,长期大量使用免疫抑制剂,伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者,所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,被动免疫制剂 种类,被动免疫制剂 剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清40IU/kg,被动免疫制剂 注射方法,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构，必须具备对过敏反应的抢救能力,被动免疫制剂 注射要求,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,避免多次重复针刺进伤口,所有伤口均需覆盖,被动免疫制剂 注射注意事项 1,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体 而使血液循环受损，引起缺血,被动免疫制剂 注射注意事项 2,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,被动免疫制剂 注射注意事项 3,剩余被动免疫制剂推荐注射部位, 头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌， 疫苗接种于对侧； 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群。,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再浸润注射,需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制 剂稀释后再进行浸润注射,被动制剂可与麻醉剂联用,被动免疫制剂 注射注意事项 4,被动免疫制剂不足怎么办？,伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗,先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口,高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法,被动免疫制剂 注射注意事项 5,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,能否与疫苗在同侧注射？,提高抵抗力途径 疫苗接种,接种程序,5 针 法 程 序 ：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；,“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天 各接种1剂，共接种4剂。,新版指南增加2-1-1程序，同等推荐 但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准,为什么 新增“2-1-1”程序,“2-1-1”是WHO推荐程序,全球20个国家使用超过30年，安全有效,我国已大规模使用 “2-1-1” 5年以上，安全有效,使用禁忌,暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）；,即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗；,如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。,接种延迟,狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病 的免疫力非常关键；,前三针至关重要！,如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔 相应顺延 。,疫苗品牌更换,尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的 合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种,原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射 。,再次暴露后的处置,PART 04,伤口处理,任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理,被动免疫制剂, 以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫制剂； 以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理； 接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射,疫苗接种, 也可按09规范或药品说明书处置； 按WHO执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0天和第3天各接种1剂疫苗； 个人建议按09规范，等待药典更新后统一,不良反应的临床处置,PART 05,不良反应处理 部位,局 部,注射部位疼痛、红斑、水肿、搔痒、硬结,全 身, 轻度发热、寒战； 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛； 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻； 皮疹，荨麻疹,不能轻率诊断感染,不良反应处理 方法,一般反应不需处理即可自行消退；,中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂；,过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊， 给予抗过敏治疗。,极罕见不良反应,过敏性休克 过敏性紫癜 血管性水肿,过敏性休克抢救 - 具体措施,立即停用引起过敏的药物；,保持呼吸道通畅以防窒息；,紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开；,药物抢救: 一定是先用肾上腺素而不是激素 还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,过敏性休克抢救 - 具体步骤,平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供；,心电监测，注意观察生命体征变化；,开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体；,肾上腺素和激素的应用: 首先必须是肾上腺素 留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内， 可再发危及生命的过敏症状,不良反应处理 肾上腺素应用,快速皮下或者肌肉注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，23次；,严重者0.1mg，5分钟内静脉缓慢注入（1：10000）及5GS250ml1mg， 以 14ug/min持续静脉滴注；,无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注。,不良反应处理 肾上腺皮质激素应用,氢化可的松：200400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1次，维持2448小时；,地 塞 米 松：1020mg静脉注射；,甲基强的松龙：80120mg静脉滴入，812小时重复一次，维持24小时或更长,激素4-6小时才奏效,不良反应处理 过敏性紫癜,一般治疗：急性期卧床休息；,对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂； 有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食；,抗血小板凝集药物：阿司匹林3-5 mg/kgd或25-50mg/kgd，每日一次口服； 潘生丁3-5mg/kgd，分次服用；,抗凝治疗；,有严重消化道病变、肾病综合征、 急进性肾炎可用肾上腺皮质