大面积肺栓塞的诊治ppt课件

大面积肺栓塞的诊治,单锡峥 2012.11,肺血栓栓塞症（肺栓塞，Pulmonary thrombo embolism, PTE ）是一种发病凶险的致死性心肺疾病。,大面积、次大面积肺栓塞的定义,肺栓塞的预后与其栓塞严重程度有关。 传统大面积栓塞的定义有其局限性。以往定义的“大面积”、“次大面积”、“小面积”等限定词，定义模糊，易引发歧义。 近年，一些临床试验如ICOPER 和MAPPET 显示，低血压和循环骤停与急性肺栓塞短期病死率相关; 另外，日内瓦和PESI 临床评分也以低血压收缩压 100mmHg作为病情恶化的重要预测因子。 为了对肺栓塞制定合适的药物和介入治疗方案，需对肺栓塞亚型重新定义。,大面积肺栓塞,急性PE伴低血压（收缩压90 mm Hg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍等）、无脉或持续性严重心动过缓（心率40次/分，有休克的症状或体征）。,次大面积肺栓塞,急性PE不伴体循环低血压（收缩压90 mm Hg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。 有下列一项即有右室功能障碍：超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比0.9）或右室收缩障碍；CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比0.9）；BNP升高（90 pg/ml）；NT-proBNP升高（500 pg/ml）；心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。 出现下列一种情况即为心肌坏死：TnI升高（0.4 ng/ml）或TnT升高（0.1 ng/ml）。,低风险性肺栓塞,排除大面积、次大面积肺栓塞，无临床预后不良指标者。,急性肺栓塞的治疗,抗凝治疗,对确诊肺栓塞而无禁忌证患者，应尽早抗凝治疗，通常给予低分子肝素皮下注射，或在严密监测下静脉、皮下注射普通肝素。 对肝素诱导血小板减少症者，应使用其他抗凝治疗如达那肝素、来匹卢定、阿加曲班及比伐卢定等( 类，A 级) 。 中高危肺栓塞患者，在确诊后即给予抗凝治疗( 类，C 级),溶栓治疗,溶栓治疗可使肺栓塞患者及早恢复肺灌注、缓解症状、降低机械性通气、减少右室损伤、提高运动耐力，并有效预防肺栓塞复发及提高生存率。 MAPPET、ICOPE、RIETE 和EMPEROR 四项注册研究显示，大面积肺栓塞患者在接受纤溶治疗后，其全因死亡率均有下降。其中EMPEROR 研究显示，非高血压患者死于肺栓塞的发生率降至0.9%。 但溶栓可能带来一些潜在危害，包括非致命性、致命性出血( 颅内出血) 增加，有时需要输注血制品、延长住院时间。,溶栓绝对禁忌证,脑出血病史、结构性颅内血管疾病、颅内恶性肿瘤、3 个月内缺血性脑卒中 主动脉夹层 活动性出血和有出血倾向者 近期椎管或脑外科手术 近期严重闭合性头部或整形手术史。,溶栓相对禁忌证,年龄75 岁 近期使用抗凝剂 妊娠 无需加压包扎的血管穿刺 心肺复苏术后 近期(24周)内脏出血史 极高危高血压、高血压未控制者 痴呆 近期(3周内) 重大手术史等 实施溶栓前，需对其风险收益比进行评估。,与安慰剂组比较，阿替普酶溶栓治疗在预防肺栓塞再发及病死率并无差异，其出血并发症如皮下淤血、穿刺部位渗血的发生率明显增加。,低危肺栓塞患者的溶栓治疗风险收益比不佳，肺栓塞合并低血压时溶栓治疗可能获益。 次大面积肺栓塞患者是否溶栓治疗需要医生根据以下临床情况而定: (1) 进行性循环衰竭或呼吸功能不全。循环衰竭包括任何低血压或休克指数(心率与收缩压的比值，心率以每分钟次数来计算，血压以mmHg为单位)1。呼吸功能不全是指未吸氧条件下，指脉氧低于95%，或临床出现呼吸窘迫。(2) 中度以上右室损害的证据。 呼吸窘迫与右室损害程度存在分歧，对这些指标如何评价意见不一。,溶栓治疗前，最好有明确的影像学证据，并建议静脉给药。美国FDA推荐，阿替普酶100mg 维持滴注2h以上，给药期间不加抗凝治疗。,急性肺栓塞溶栓治疗建议,急性大面积肺栓塞患者，如其出血风险较低，可考虑溶栓治疗( a 类，B级) 。 急性次大面积肺栓塞患者，伴临床不良预后证据，包括新近血流动力学不稳定、恶化性呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌梗死，且可考虑溶栓( b 类，C 级) 。 低风险肺栓塞患者不建议溶栓治疗( 类，B 级) 。 急性次大面积肺栓塞患者，如无临床症状恶化，或仅有轻度右室功能不全、灶性心肌坏死及原因未明的心脏骤停者，不建议溶栓治疗( 类，B级),抗凝治疗,抗凝治疗不能减少深静脉血栓，但可预防血栓发展和复发。 首选抗凝药物是肝素。肝素抗凝一直是血压正常肺栓塞患者的标准治疗方法。通过预防血栓的延展，肝素可以促进内源性的纤溶作用，最终使栓塞的血栓溶解。,介入治疗,大面积肺栓塞、且有溶栓禁忌者，在条件允许时可考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术( a 类，C 级) 。 在接受溶栓治疗后，病情仍不稳定的大面积肺栓塞患者，可考虑导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术( a 类，C 级) 。 大面积肺栓塞患者，无法行溶栓治疗，或溶栓治疗后病情仍不稳定者，建议转到有条件行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓的医疗机构，并尽可能保证转运过程安全( a 类，C 级) 。,急性次大面积肺栓塞患者，有临床预后不良证据，包括新出现的血流动力学不稳定、持续恶化的呼吸功能不全、严重右室功能不全及大面积心肌坏死，考虑行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓( b 类，C 级) 。 急性次大面积肺栓塞患者，伴轻度右心室功能不全及灶性心肌坏死，如无临床恶化表现，不建议行导管碎栓术、抽吸术或外科取栓术( 类，C 级)。,急性肺栓塞植入下腔静脉滤器的建议,已确诊急性肺栓塞、下肢深静脉血栓形成的成年患者，如有抗凝治疗禁忌证或活动性出血，应接受下腔静脉滤器植入术( 类，C 级) 。 下腔静脉滤器植入患者，在抗凝治疗禁忌及活动性出血解除后，应重新抗凝治疗(类，B 级) 。 植入可回收下腔静脉滤器患者，要对滤器回收时间进行评估( 类，C 级) 。急性肺栓塞经抗凝治疗后仍再发者，建议植入下腔静脉滤器( a 类，C级) 。 急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓形成患者，存在抗凝治疗禁忌证时，建议植入永久性下腔静脉滤器( a，C 级) 。