腹 部 损 伤151124ppt课件

腹 部 损 伤 Abdominal Injury,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 胰腺中心 吴峻立,分 类,开放性损伤 穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜 贯通伤 盲管伤 非穿透伤：无腹膜穿破 闭合性损伤 医源性损伤 闭合性损伤临床意义更重要,腹部损伤的特点,打击目标大 内脏器官多 腹壁掩盖 已被合并伤所迷惑,病 因,开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片等 闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、 挤压等钝性暴力 医源性损伤 穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术,常见受伤内脏,开放性损伤： 肝脏、小肠、胃、结肠、 大血管 闭合性损伤： 脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等 胰腺、十二指肠、膈、直肠 解剖位置 较深，损伤几率较低,临床表现,实质性器官（肝、脾、胰、肾等）或大血管损伤 腹腔内（腹膜后）大出血 严重者致休克 腹痛及腹膜刺激征常不严重 空腔脏器破裂或穿孔：胃肠道、胆道等 弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征突出 胃肠道症状及全身性感染表现 两类脏器同时破裂： 出血和腹膜炎表现同时出现,有无内脏损伤,详细询问病史 注意生命体征变化 全面重点体格检查,有无内脏损伤,腹痛较重，呈持续性；伴有恶心、呕吐等消化道症状 早期出现失血性休克表现 明显腹膜刺激征 腹腔积气，肝浊音界缩小或消失 腹胀明显，肠蠕动减弱或消失 腹部移动性浊音 便血、呕血或尿血；直肠指检前壁压痛或波动感，指套染血,有无内脏损伤,三症状 休克 腹痛伴呕吐 便血、呕血、血尿,三体征 腹膜刺激征 气腹、腹腔积液 直肠指检阳性,什么脏器受到损伤？,胃肠道损伤 : 恶心、呕吐、便血、气腹者 泌尿系脏器损伤: 排尿困难、血尿、外阴和会阴部牵涉痛者提示 上腹脏器损伤: 膈面腹膜刺激表现者 下位肋骨骨折者 肝、脾破裂多见 骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤,是否有多发性损伤？,腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 腹部以外的合并损伤 腹部以外损伤累及腹内脏器,诊断遇有困难怎么办?,进行其它辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 X线检查 B超检查 CT检查 其它检查 进行严密观察 剖腹探查,诊断性腹腔穿刺术,诊断性腹腔穿刺术,穿刺抽吸液体性状 血液 胃肠内容物 混浊腹水 胆汁 尿液 推断受损脏器 显微镜下观察，涂片检查 疑有胰腺损伤时，检测淀粉酶含量 抽吸出血性液体 不凝血：提示实质性器官破裂出血 腹膜去纤维作用而使血液不凝 抽出血液迅速凝固：穿刺误刺入血管或血肿所致 穿刺针被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体 穿刺阴性：不完全排除内脏损伤可能，应继续严密观察 必要时变换部位或间隔一段时间重复穿刺,诊断性腹腔灌洗术,X线检查,胸片及腹部平片 腹腔游离气体：表现为膈下新月形阴影 胃或肠管破裂 肋骨 脊柱 骨盆骨折 腹膜后积气（典型的花斑状阴影）： 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 腹腔内有大量积血： 腹膜后血肿：腰大肌影消失 脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹 肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折 左侧膈疝：胃泡或肠管突入胸腔,B超/CT检查,B超 主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤 提示损伤有无、部位和程度 周围积血、积液情况 CT 对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值 注入造影剂，对十二指肠破裂的诊断很有帮助 血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血及出血部位,其他检查,选择性血管造影： 可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤 实质性器官破裂动脉像造影剂外漏 实质像的血管缺如及静脉像早期充盈 MRI： 对血管损伤和某些特殊部位的血肿（十二指肠壁间血肿）有较高的诊断价值 MRCP用于胆道损伤的诊断 诊断性腹腔镜检查： 主要用于临床难以确诊 创伤性比剖腹探查小,进行严密观察,观察内容应包括： 生命体征：1530分钟监测 腹部查体：30分钟检查腹部体征 腹膜刺激征程度和范围改变 生化检查：3060分钟复查血常规 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积变化 白细胞计数是否上升 辅助检查：重复进行诊断性腹腔穿刺术,观察期间应做到,不随便搬动伤者，以免加重伤情 不注射止痛剂，以免掩盖伤情 不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染 观察期间还应进行以下处理: 积极补充血容量，并防治休克 注射广谱抗生素以预防或治疗腹腔感染 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时进行胃肠减压,剖腹探查,腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升 膈下有游离气体表现 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,处 理,损伤控制性手术 DCS,另有伴发损伤,休克的处理,麻醉的选择,切口的选择,腹腔内出血,腹腔脏器探查,放置引流,脏器脱出,脏器脱出,伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出 可用消毒碗覆盖保护 切勿强行回纳 反可加重腹腔污染 回纳应在手术室经麻醉后进行,腹部以外另有伴发损伤,权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 危急病例首先心肺复苏，解除气道梗阻 迅速控制明显外出血 处理开放性气胸或张力性气胸 尽快恢复循环血容量 控制休克和进展迅速的颅脑外伤 无上述情况，腹部创伤的救治应放在优先地位 实质脏器损伤可发生威胁生命的大出血 比空腔脏器损伤更为紧急,休克的处理,已发生休克内出血者力争收缩压升至90mmHg以上后进行手术 积极抗休克下未能纠正，迅速剖腹止血 空腔脏器破裂一般应在纠正休克前提下手术 伴有感染性休克不易纠正者，抗休克同时进行手术 空腔脏器破裂者应用足量抗生素,切口选择,保证满足彻底探查需要 快速切开和缝合 创伤较小 常用正中切口 进腹迅速，出血少 可根据需要向上下延长或向侧方添加切口,腹腔内出血的处理,开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制 肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源 决定探查顺序时可以参考两点： 术前怀疑哪个脏器受伤，就先探查哪个脏器 凝血块集中处一般即是出血部位 若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血,腹腔脏器探查,如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段 原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤 对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤,留置引流,下列情况应放置引流： 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者 有较大裸露创面继续渗出者 局部已形成脓肿者,损伤控制性手术 （damage control surgery, DCS）,脾破裂,病理分型 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂 迟发性脾破裂：多在外伤后12周,脾损伤分级法,I级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 II级，脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累 III级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断 IV级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损,脾破裂处理,处理原则是“抢救生命第一，保脾第二” 无休克或易纠正的一过性休克，B超、CT证实脾破裂伤比较局限，表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可暂不手术，严密观察 脾中心部破裂，脾门撕裂及多发伤情况严重者，行脾切除术 病理性肿大的脾破裂，应行脾切除术 延迟性脾破裂应行脾切除术,脾切除术,脾外伤治疗的探索,保守疗法：依靠脾裂口血块形成止血 脾实质缝合修补术 自体脾移植术 人造材料填补止血 部分脾切除术,肝破裂,病理分类,肝破裂：包膜实质均裂伤 包膜下血肿： 中央型裂伤：,肝损伤分级,黄志强提出简洁实用的肝外伤分级 I级- 裂伤深度不超过3cm II级- 伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支 III级或中央区伤- 伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤,手术原则,彻底清创,手术原则,确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流,肝破裂处理,胰腺损伤,诊断要点 胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致 症状：上腹明显压痛和肌紧张，可出现肩部疼痛 可有腹膜炎体征 血淀粉酶可升高 B超及CT,治疗原则,全面探查，了解胰腺损伤情况 重点确定有无主胰管破损或断裂,手术原则,彻底清创 完全止血 控制胰腺外分泌 处理合并伤,胰体部分破裂而主胰管未断：缝合修补 体尾部断裂：结扎头侧胰管断端并缝合断面， 尾侧胰腺切除 胰头部断裂：结扎头侧主胰管断端并缝合腺体 断端，尾侧断端与空肠行Y式吻合 严重胰头损伤：胰十二指肠切除 有效引流,十二指肠损伤特点,易致腹膜后损伤 易损伤邻近胰腺、胆道及大血管 血供丰富，含大量消化液，易致出血 后壁损伤易致腹膜后感染 外伤后难于进行外伤切除,外科治疗,关键在于能否早期手术 探查发现：全面仔细，避免遗漏 腹膜后血肿 胆汁染色 捻发音,十二指肠壁间血肿： 排除穿孔可保守治疗：胃肠减压，抗感染等 梗阻持续需手术：空肠造瘘或胃空肠吻合 十二指肠破裂： 单纯缝合修补，十二指肠空肠Roux-Y吻合 附加减压手术：胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘、胆 总管引流等 十二指肠损伤合并 胰腺损伤： 十二指肠憩室化或胰十二指肠切除,小肠破裂,诊断：早期产生明显的腹膜炎 手术方式 简单修补 部分小肠切除吻合术,部分小肠切除吻合术指征,裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫，血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环,小肠切除吻合术,结肠损伤,右半结肠一期修补或一期切除吻合，仅限于裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的患者 大多数患者采用肠造口术或肠外置术处理，3-4月后，患者情况好转，再行造口还纳,结肠造口术,直肠损伤,腹膜反折之上 临床表现与结肠破裂基本相同 修补，同时行乙状结