先天性甲状腺功能减低症

先天性甲状腺功能减低症 Congenital hypothyroidism,烟台毓璜顶医院儿科 李坤霞,定义 分类 甲状腺激素的生理、病理生理 病因 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 治疗 预后,定义,先天性甲状腺功能减低症简称先天性甲低。是由于各种不同的疾病累及下丘脑垂体甲状腺轴，导致甲状腺素合成不足，或甲状腺受体缺陷所造成的临床综和征，以体格和智力发育障碍为特点的疾病。,分类,按病变解剖位置分为 1.原发性（儿科常见原因），是由于甲状腺本身疾病所致。 2.继发性，病变位于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲状腺功能减退症。,根据病因分为 1.散发性;系先天性甲状腺不发育、发育不全、异位或甲状腺素合成过程中酶的缺陷导致。 2. 地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，由于该地区水、土、和食物中缺乏碘导致，导致孕母碘缺乏导致的甲低。,按临床表现分为 1.典型甲状腺功能减低症：有甲低的症状、体征，T4/T3的减低、TSH的升高。 2.亚临床性甲状腺功能减低症：指无甲状腺减低的症状，T4/T3正常，仅TSH升高。又叫高TSH血症。,甲状腺素的合成 甲状腺素的释放 甲状腺素合成和释放的调节： 甲状腺的主要作用,甲状腺激素生理和病理生理：,甲状腺的生理作用 1.产热：甲状腺素能加速体内细胞氧化反应速度，从而释放热量。 2.促进生长发育和组织分化：甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟，促进钙、磷在组织中的合成代谢和骨、软骨的生长。 3.对代谢的影响：促进蛋白质的合成，促进糖的吸收，糖原分解和组织对糖的利用。,4.对中枢神经系统影响：对神经系统的发育及功能调节十分重要。特别是在胎儿期和婴儿期，而且是不可逆的。 5.对维生素代谢的影响：甲状腺素参与各种代谢，使B族维生素、维生素C需求增加。同时促进胡萝卜素转变成维生素A。 6.消化系统：分泌多时食欲亢进，肠蠕动增加、大便次数多，分泌不足时食欲不振，腹胀、便秘。 7.对肌肉的影响：甲状腺激素过多时肌肉神经应激性增高，出现震颤。,病因：,散发性先天性甲状腺功能低下： 1.甲状腺不发育、发育不全或异位，系先天性甲低最主要的原因，占90，女：男2：1。 2.甲状腺激素合成障碍：是导致先天性甲状腺功能减退的第二位原因。合成需要的酶缺陷，多为常染色体隐形遗传。,3. TRH、TSH缺乏:（中枢性甲低）是因为下丘脑、垂体分泌TRH 、TSH不足造成。 4.甲状腺或靶器官反应低下，罕见。 5.母亲因素：母亲服抗甲状腺药物，或患自身免疫性疾病，有甲状腺抗体，通过胎盘影响胎儿，导致甲状腺功能减退，也称暂时性甲状腺功能减退症，多在3月消失。 地方性先天性甲状腺功能减退症。,临床表现,主要特点：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下。 新生儿期：常为过期产，出生体重常大于第90位数，囟门通常大。反应低下，喂养困难，哭声低，声音嘶哑。排便迟，腹胀、便秘、脐疝。生理性黄疸延迟消退。低体温，末梢循环差。,典型表现： 1.特殊面容：头大，颈短，皮肤苍黄（胡萝卜素转化成维生素A障碍而使皮肤黄染）干燥，面部臃肿，表情淡漠，反应迟钝。毛发稀疏，唇厚舌大，舌头外伸，眼距宽，鼻梁宽平（鼻骨发育障碍），腹部膨隆，常有脐疝。黏液性水肿(常被误认为肥胖）。 2.神经系统症状：智能、运动发育低下。表情淡漠。 3.生长发育停滞：身材矮小，躯干长，四肢短，骨发育落后，骨龄延迟。,4.心血管功能低下：脉搏微弱，心音低钝心脏扩大，可伴心包积液、胸腔积液，心电图呈低电压、P-R间期延长、传到阻滞等。 5.消化功能紊乱： 腹胀、便秘、胃酸减少，大便干燥。 6.造血功能减低：多有轻到中度贫血，抗贫血治疗无效。 7.甲状腺肿大：甲状腺素合成障碍者可有不同程度的甲状腺肿大。,地方性甲状腺功能减低症： 1.“神经性”综合症：主要表现为共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常活轻度低下。 2.“黏液水肿性”综合症：临床有显著的生长发育和性发育落后、智能低下、黏液性水肿。血清T4降低，TSH 增高。约25%有甲状腺肿大。,家族性甲状腺肿大型甲低：绝大多数甲低小儿甲状腺扪诊正常，部分甲状腺呈肿大，主要是先天性甲状腺素合成过程中酶的缺陷。为常染色体隐性遗传，常有家族史，发病年龄较晚，临床缺乏典型甲低症状，仅有记忆力减退、反应慢，面色蜡黄，面部稍浮肿。由于代偿性TSH分泌增高，反馈性甲状腺肿大。,特殊类型甲状腺功能减低症 1.家族性呆小聋哑症（彭德莱综合征）。常染色体隐性遗传病。以先天性感觉神经性耳聋、家族性甲状腺肿为特点。 2.KDS综合症：甲状腺功能低下伴假性肌肥大为特点。 3.甲状腺功能减低伴性早熟,下丘脑垂体性甲状腺功能减低症：除有先天性甲状腺功能减低症外，常有其他垂体激素缺乏的症状，如生长激素、ACTH、促性腺激素、垂体后叶加压素缺乏等，临床表现有矮小、低血糖、小阴茎、尿崩症等。,辅助检查,早期诊断，早期治疗最为重要。甲状腺素缺乏在生命早期对神经系统损害严重，但治疗容易，疗效佳。 新生儿筛查：生后23天（避开新生儿出生后的生理性TSH上升期）采足底血查TSH，若15-20mU/L时再查血清标本查T4、TSH。,血清T3、T4、TSH测定：任何新生儿筛查可疑或临床可疑的小儿均要测血清T4、TSH.如 T4降低、TSH升高可确诊。 生化系列：常见血胆固醇、甘油三酯增高，血CPK、LDH升高。 血常规：常见贫血，60%为正细胞正色素性贫血。也有大细胞性贫血及小细胞性贫血。,甲状腺B超：临床应用多。可准确评估观察甲状腺位置、形状、位置。但对于甲状腺异位不如同位素扫描敏感。 X线：骨龄明显落后于实际年龄。 心电图、超声心动图。心电图可显示低电压、窦性心动过缓、P波与T波波幅降低，T波低平倒置。超声心动图可有心包积液等。 同位素扫描：查甲状腺位置、大小。临床多用于查找异位甲状腺。,TRH刺激试验：若T4、TSH均低，就要考虑是否TSH、TRH分泌不足。 方法：静脉注射TRH7微克/kg,于注射前及后30、60、90分钟各测量血TSH，正常于30分钟后TSH增高5-40mu/L,如不增高，病变在垂体，如增高，病变在下丘脑。临床少用。 I 131 摄碘率：甲低时降低，小于12%，正常应45%。如小于2%说明无甲状腺，,鉴别诊断：,先天性巨结肠： 先天愚型： 佝偻病： 脑发育不全： 软骨发育不全 苯丙酮尿症,粘多糖病 家族性TBG缺乏,治疗,治疗：原则：早期发现，早期治疗，足量、终身服药。 小量开始，逐渐加至足量。由新生儿筛查而怀疑暂时性甲低者，可在2-3岁暂时停药，随访FT3、FT4水平，以便决定是否终生服药。 替代治疗 1.L-甲状腺素（L-T4):首选，制剂稳定，,半衰期长，1周，血清浓度稳定，每日服用1次即可。 初始用量根据年龄、甲状腺原发病变情况、甲状腺功能减低程度等而定。国内学者主张剂量由小到大，2-3周后加至需要量。 继续用药量根据甲功及临床表现调整。应使TSH浓度正常，血T4偏高值，以备T4转化成T3。,新生儿甲低： 治疗时机： 一旦确诊，立即开始治疗。 如新生儿出现2项甲低的临床表现，或有骨化中心出现延迟，血干滤纸片筛查TSH超过30mU/L，无需等待静脉血即可以治疗。 如B超发现无甲状腺或发育不良也应该立即开始L-T4治疗。,要求：剂量：应该在开始治疗2周内使血清T4上升到正常高限，6-9周使血清TSH水平降至正常范围。临床表现大便次数及性状正常，食欲好转，腹胀消失，心率维持在正常范围，智能及体格发育改善。 随访：开始治疗每2周1次。血清T4、TSH正常后每3月1次；服药1-2年后，每6月1次。 2.干甲状腺片，含T3 、T4。长期服用可使T3升高，临床基本不用。,3.L-T3：不主张应用。因为脑细胞内的甲状腺素是靠局部的T4在2型碘化酪氨酸脱酸酶的作用下向T3转化，使脑细胞内T3增高，而脑细胞发育呈T3依赖性。 饮食：富含蛋