急救护理课件习题及答案08第八章 急症救护 第1节 休克

第八章 急症救护 第一节 休克,学习内容,休克常见类型和病因 休克的症状和体征 休克的急救护理,典型案例,病人，男，51岁，自高处坠落，摔伤全身多处，伤后即意识不清，即送往进行医院抢救。体检：体温36.7，脉搏105次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg，烦躁不安，呼吸急促 。 问题：病人被送到急诊科，你作为一名急诊护士应如何对病人进行急救护理？,【休克】,休克（shock）是指由于各种严重致病因素作用于机体，引起全身有效循环血量不足，全身组织和脏器血流灌注不良，导致组织缺血、缺氧、微循环淤滞、代谢紊乱和脏器功能障碍的全身性病理过程。,简介,在临床各科尤其是急诊科和重症监护病房（ICU），休克都是常见的严重并发症，每年全世界有超过100万病人发生休克而需要急救。休克的发生和处理与其直接诱因、患者原发疾病和慢性健康状况有着密切的联系，休克处理不积极或处理不当均可能导致包括多器官功能不全综合征（MODS）在内的严重后果。,简介,正确判断休克成因或类型、其严重程度以及治疗方向，及时采取有效的综合治疗措施，严密监测患者内环境改变，根据治疗反应和监测结果改变调整治疗措施是提高休克救治成功率、防治并发症的关键。,概述,休克病因及分类 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经原性休克,概述,重要器官继发损害 心脏 肺脏 肾脏 脑 肝脏及胃肠,护理评估,健康史 应重点收集与休克有关的危险因素和病因。如有无因严重烧伤、损伤或感染等引起的大量失血和失液；患者受伤或发病后的救治情况；询问患者是否服用与休克发生有关的一些药物，同时注意有无药物过敏史等。,护理评估,身体状况 休克代偿期 （1）神志清楚，兴奋或烦躁不安。 （2）口渴，面色苍白，四肢发凉，口唇轻度发绀。 （3）脉搏增快、血压正常，脉压减小。 （4）呼吸深而快，尿量正常或减少。,护理评估,身体状况 休克失代偿期 （1）神志淡漠、反应迟钝、甚至意识模糊或昏迷。 （2）全身皮肤、黏膜发绀，四肢湿冷。 （3）脉搏细速或摸不清，血压进行性下降或测不到。 （4）尿量减少甚至无尿。 （5）呼吸微弱不规则，体温不升。若皮肤、黏膜出现广泛出血点或呕血、便血等，提示病情已发展到弥漫性血管内凝血。,护理评估,心理社会情况 休克病人症状危重，病情进展快，用于监测的仪器设备以及抢救措施繁多，现场气氛异常紧张，易使病人和家属感到病情严重面临死亡威胁而产生焦虑、恐惧心理。,护理评估,相关检查 实验室检查 （1）周围血检查 （2）血清电解质测定 （3）尿常规及血尿素氮、肌酐检查 （4）动脉血气分析 （5）凝血机制监测,护理评估,相关检查 其他检查 （1）中心静脉压(CVP) 代表右心房及上、下腔静脉胸腔段内的压力，正常值为0.491.18kPa (512cmH2O)。,护理评估,相关检查 其他检查 （1）中心静脉压(CVP),护理评估,相关检查 其他检查 （1）中心静脉压(CVP),护理评估,相关检查 其他检查 （2）肺毛细血管楔压(PCWP) 是应用Swan-ganz漂浮导管测得的肺毛细血管内的压力，可反映肺静脉、左心房及右心室压力，正常值为615 mmHg。,护理评估,相关检查 其他检查 （2）肺毛细血管楔压(PCWP),护理评估,相关检查 其他检查 （3）心输出量（CO） CO可用Swan-Ganz导管测出， 正常值为4-6L/min.,护理诊断,1.体液不足 与失血或失液、感染、过敏等原因有关。 2.组织灌注量改变 与有效循环血量锐减、微循环障碍有关。 3.生活自理缺陷 与机体重要器官功能减退有关。 4.皮肤完整性受损 与躯体活动受限、末梢循环差有关。,护理诊断,5.焦虑 与突然发病、症状危重，担心预后有关。 6.潜在并发症 心功能不全；急性呼吸窘迫综合症；急性肾衰竭；脑水肿与脑疝；水、电解质及酸碱平衡失调；弥散性血管内凝血；消化道出血。,预期目标,1.患者体液不足得到纠正。 2.微循环灌注得到改善。 3.逐渐恢复生活自理能力。 4.卧床期间无压疮的发生。 5.患者情绪稳定，能积极配合医护人员的救治与监护。 6.未有并发症出现。,护理措施,急救护理 要立即控制活动性大出血 体位,护理措施,急救护理 保持呼吸道通畅 及时吸氧 建立静脉通路保暖 观察病情 协助治疗,护理措施,一般护理 1将患者安置在抢救室或单间病房 2给予全身营养支持 3预防褥疮。 4定时为患者做口腔护理 5留置导尿管 6遵医嘱准确留取各种标本并及时送检。 7. 建立重症监护记录。,护理措施,病情观察 1神志与表情 2血压 3脉搏 4呼吸 5体温 6皮肤温度、色泽 7. 尿量,护理措施,治疗护理 1静脉扩容护理 2血管活性药物应用的护理 3抗休克裤