药品零售企业表格(200903印刷).doc

大荔县药品零售企业药品购进验收记录表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 大荔县药品零售企业药品购进验收记录表（中药材、中药饮片）（使用日期： 年 月 年 月）单位： 验收日期供 货 单 位药品通用名称规格剂型批 准文 号生 产 厂 家批 号效 期数量价格质量状况验收结论验收员验收日期供货单位药品名称规 格产 地批准文号生 产 企 业批 号生 产日 期效 期数量价格质量状况验收结论验收员大荔县药品零售企业处方药登记销售记录表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 购 药日 期病 人姓 名性别年龄联 系 方 式(地址/电话/单位)病 情 主 述药 品 名 称规 格批 号数量（单位）药 师签 名发药人签 名备注大荔县药品零售企业处方药调配记录表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 购 药日 期病 人姓 名处 方 编 号 或开 方 医 院药 品 名 称规 格批 号数 量（单位）发药人签 名审方复核人员签名备 注大荔县药品零售企业麻黄碱复方制剂销售登记表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 购药日期病 人姓 名证件（注明身份证、工作证、学生证等）编号联系方式(地址/电话/单位)病情主述药品名称（通用名）规 格批 号数量（单位）发药人签 名复核人签 名备注大荔县药品零售企业中药饮片调配记录表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 日期患者姓名年龄性别住址处 方来 源开方医生中药贴数审方复核药师签名调配人员签名 供货单位目录 供货方档案编号企 业 名 称 地 址业务员联系电话备注首 营 企 业 审 批 表企业名称类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码E-mail传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号企业名称负责人许可范围有效期至年 月 日企业地址发证机关及发证日期 年 月 日营业执照企业名称注册号法人代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关 年 月 日质量认证证书与编号有效期限采购部门意见采购员： 年 月 日质量信誉考察方式：实地考察 电话核实 网络查询 考察结论：满意 不满意质量管理员： 年 月 日审核意见 同意作为合格供货方不同意作为合格供货方 质量负责人： 年 月 日审批意见同意作为合格供货方不同意作为合格供货方企业负责人： 年 月 日首营品种审批表申报企业： 填表日期： 年 月 日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格生产企业药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期包装、标签、说明书符合 不符合储存条件质检报告书有 无GMP认证是 否生产企业是否列入合格供货方是 否物价依据批发价零售价采购员意见 签字： 年 月 日质量管理员意见签字： 年 月 日质量负责人意见签字： 年 月 日 企业负责人意见签字： 年 月 日注：表式由采购员填写后按顺序流转。附：药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格批文、GMP证件、法人委托书、销售人员合法资格资料及厂方基本资料情况。合格供货方调查档案表编号： 建档时间：企业名称地 址法定代表人联系电话邮政编码营业执照许可证生产经营范围经营方式企业概况年产值获得主要荣誉技术人员数产品状况主要产品：质量状况：质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况（按GMP或GSP）质量负责人姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限综合评价进口药品目录 编号药品通用名称规 格生产厂家批号进口注册证号检验报告书编号备注药品质量信息收集、分析处理表信息接收和处理意见信息收到日期信息级别A B C信息来源信息内容： 接收人： 年 月 日处理意见： 质管员 ： 年 月 日信息处理情况： 处理人 ： 年 月 日信息传阅签字：药 品 质 量 档 案 管 理 表药品名称（商品名）剂 型规 格有效期建档日期生产企业批准文号质量标准性 状包装、标签、说明书附后疗 效质量查询情况用户反应情况质量标准变更库存质量考察情况附：（1）质量标准复印件 （2）药品包装、使用说明书、标签复印件大荔县药品零售企业近效期药品效期报表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 近 效 期 药 品 效 期 报 表填报日期： 年 月 日 序号药品通用名称(商品名称)规 格生产企业批 号有效期数量 注：本表由养护员负责按月对库存的近效期药品按制度规定进行催销。 填表人： 重点养护品种确定表编号： 日期： 年 月 日序号确定时间药品名称生产企业规格确定理由养护重点审批人：养护员：药品重点养护档案表编号： 建档日期：药品名称商品名规格批准文号生产企业储存条件包装情况检查记录检查日期生产批号有效期质量问题处 理 方 法记录人注：在规定条件下易发生质量变化的药品，近效期药品，首次经营的药品，国家药监局近期进行重点抽检的品种，质量公告上、供货单位或药监部门通知的不合格品种或认定产品的相邻批号品种，应重点养护检查，并建立养护档案。药品陈列储存环境温湿度记录表适宜温度范围： 0 30 适宜湿度范围： 45 75 年 月日期上 午下 午记录人库内温度相对湿度调控措施措施后库内温度相对湿度调控措施措施后温度湿度温度湿度12345678910111213141516171819202122232425262728293031冷藏室（柜）温度记录表适宜温度范围： 0 8 年月份上午下午记录人备注月份上午下午记录人备注月份上午下午记录人备注温度温度温度温度温度温度111222333444555666777888999101010111111121212131313141414151515161616171717181818191919202020212121222222232323242424252525262626272727282828292929303030313131大荔县药品零售企业中药饮片装斗复核记录表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 装斗日期药品名称规格批 号装斗数量（单位）质量状况装斗人签名复核人签名备 注设 施 设 备 一 览 表 序号设施设备名称规格型号数量购买日期放置地点使用状态保管人 设备使用记录编号：设备名称规格型号放置地点使用日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注强制检定计量器具检定记录卡器具名称检定单位单位名称使用部门制造厂名器号型号测量范围分度值准确度等级检定周期政府计量行政部门监督检定结论检定日期结 论检定员周期维护记录维护日期原始记录编号维护内容结论维护员(非强检)设施设备维修保养记录编号：序号设备名称规 格型 号设 备编 号维修保养日期运转情况维修保养情况操作人备注（ ）年度培训计划编号：序号计划培训日期培 训 内 容地 点授课人培训方式培训对象考核方式备注拟定人： 批准人： 日期： （ ）年度培训汇总表编号：序号培训日期培 训 内 容地 点授课人培训方式培训对象考核方式备注培训记录、考核表编号：序号受培训人姓名岗位职务培训时间培训内容考核结果采取措施备注记录人： 批准人： 日期： 员工个人培训教育档案编号： 建档时间：姓名性别出生年月入职时间岗位职位员工号技术职称序号培训日期培 训 内 容授课人课时培训地点考核方式考核结果备注（ ）年度员工健康检查汇总表编号： 体检时间：序号姓名性别年龄岗位检查机构检查项目检查结果采取措施备注 汇总人：中药饮片临方炮制设备、辅料清单及炮制记录1中药饮片名称批号2炮制前规格炮制后规格3炮 制 设 备1.2.3.4.5.6.4炮 制 辅 料1234565炮 制 依 据6临 方 炮 制 记 录炮 制 人 年 月 日购进药品退出记录购进单位： 退货日期：编号药品通用名称（商品名）规格生产企业批号退货数量退货原因退货申请人批准人备注质量查询、投诉事故记录表反馈单位或个人： 地址： 电话： 记录人：发生时间 年 月 日 时相关药柜责任人品 名规 格批 号生产单位数 量质量问题经过和发生原因质量管理员意见 签字： 年 月 日处理情况和改进措施企业负责人签字： 年 月 日 年 月 日店堂广告审查登记表 年序号审查日期药品通用名称生产企业药品批准文号广告批准文号广告批文有效期广告方式资料是否齐全有无违规广告内容审查结论审核人员大荔县药品零售企业缺货（电话要货）记录表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 登记日期缺货药品及规格登记人要货日期通话单位联系电话通话人要货人到货日期大荔县药品零售企业药 品 拆 零 登 记 表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 序号拆零日期药品名称及规格生产企业批号有效期拆零数量拆零经办人销售完毕日期大荔县药品零售企业驻店药师离岗情况登记表（使用日期： 年 月 年 月）单位： 药 师姓 名药师离岗事由药师离岗日期及时间药 师签 名药师重新到岗日期及时间药 师签 名 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时