高血压脑出血的外科治疗李刚ppt课件

宜昌市第一人民医院 神经外科,高血压脑出血的外科治疗 宜昌市第一人民医院神经外科 李刚,宜昌市第一人民医院 神经外科,高血压脑出血概述,宜昌市第一人民医院 神经外科,我国城乡居民十大死亡原因（2006.5.24新华社）,宜昌市第一人民医院 神经外科,发 病 率,脑血管病是人类死亡最 常见的三大病因之一,致残率和 死亡率很高 年人群发生率在150-200人10万,宜昌市第一人民医院 神经外科,高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血，其致残率和死亡率很高，高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗，究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确,宜昌市第一人民医院 神经外科,其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。,宜昌市第一人民医院 神经外科,1适应征 (1) 出血量 (2)出血部位 (3)意识状况 (4)脑疝情况,宜昌市第一人民医院 神经外科,(1) 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于40毫升，小脑出血大于10毫升应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(2) 出血部位：浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻近脑内血肿破 入脑室时，宜行脑室引流尿激酶溶血。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(3) 意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。 (4) 有脑疝或脑疝前期表现者。,宜昌市第一人民医院 神经外科,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体征,宜昌市第一人民医院 神经外科,基于分级的手术指征, 级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。 级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑 级患者最适宜手术治疗 级 级患者绝大多数也适于手术， 但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,宜昌市第一人民医院 神经外科,2手术相对禁忌征,宜昌市第一人民医院 神经外科,相对禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意识障碍并很快出现脑干 症 状者。 (3) 脑干出血。 (4) 病前有心、肺、肾等严重全身 系统疾病者。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(5) 年龄超过70岁，应结合全身 情 况慎重考虑，并对手术与 否及手术方法进行选择。 (6) 发病后血压过高、药物难以 控制或伴有眼底出血者。,宜昌市第一人民医院 神经外科,讨 论,三个方面： 、手术时机 二、几种手术方式的比较 三、影响手术效果的因素,宜昌市第一人民医院 神经外科,一、手 术 时 机,早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,宜昌市第一人民医院 神经外科,二、手 术 方 法,(1)开颅血肿清除术 (2)穿刺吸除血肿 (3)神经内镜血肿清除术 (4)显微外科(经外侧裂,岛叶入路;经颞上回;经颞中回),宜昌市第一人民医院 神经外科,（1）开颅血肿清除术,优点：可以在直视下彻底清除血肿，减压 彻底； 缺点：手术创伤大，需全身麻醉。 适用于：出血部位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的。,宜昌市第一人民医院 神经外科,（2）穿刺吸除血肿,优点：损伤小，局麻，快速，方便利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。 缺点：不能止血，减压不充分故只有当无活动出血时方可进行。 适用于：各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(3) 神经内镜血肿清除术 随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势.,宜昌市第一人民医院 神经外科,（4）经外侧裂入路显微外科技术加置管引流,手术方式： 运用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。血肿腔及(或)脑室引流加尿激酶冲洗,对清除残留血肿,防治再出血、脑积水起到很大作用。,宜昌市第一人民医院 神经外科,三 、影响手术效果的因素,宜昌市第一人民医院 神经外科,(一) 意识水平 意识水平可直接反应病情程度，术前意识越重，疗效越差。 (二) 出血部位 出血部位对预后的影响较大， 脑干出血的病 死率很高；深部出血，如丘脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(三) 出血量 出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(四) 术前血压 术前血压26.616KPa，并且难以控制的病人，手术效果差，,宜昌市第一人民医院 神经外科,(五) 其它因素 有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。,宜昌市第一人民医院 神经外科,（六）微创理念,最小创伤。 高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。,宜昌市第一人民医院 神经外科,术中注意几点：1、避免过度牵拉：最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可； 2、进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼;,宜昌市第一人民医院 神经外科,3、深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。,宜昌市第一人民医院 神经外科,总之，脑压板对深部结构的 过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。,宜昌市第一人民医院 神经外科,经外侧裂入路显微外科+置管引流治疗高血压脑出血 宜昌市第一人民医院神经外科 李刚 赵东刚 闫俊等,宜昌市第一人民医院 神经外科,资料与方法,一般资料 例数:共45例 (男25,女20) 年龄:34-78岁 平均56.6岁 手术时间:2-7小时 既往史,宜昌市第一人民医院 神经外科,一般资料,出血部位:内囊24例,外囊21例 出血量:90ML11例,平均50ML (T/6L（长轴）S（短轴）Slice（层面厚度）,宜昌市第一人民医院 神经外科,一般资料,术前意识障碍临床分级: I 级5例 II 级15例 III 级15例 IV 级10例 V 级0例,宜昌市第一人民医院 神经外科,手术方法,麻醉 体位 入路 切口(颞部发际内直切口) 经外侧裂脑岛入路,宜昌市第一人民医院 神经外科,经侧裂脑岛入路,宜昌市第一人民医院 神经外科,显 露 脑 岛,宜昌市第一人民医院 神经外科,切开脑岛、吸血凝块,宜昌市第一人民医院 神经外科,冲洗、止血,宜昌市第一人民医院 神经外科,术后处理,1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。,宜昌市第一人民医院 神经外科,术后处理,引流管的护理 血肿纤溶引流，将尿激100001U溶于5ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2-4h后松开引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见 来决定拔管时间。,宜昌市第一人民医院 神经外科,治 疗 结 果,两个方面 一、血肿清除率 二、ADL (日常生活活动能力)分级,宜昌市第一人民医院 神经外科,治 疗 结 果,一、血肿清除率(术后CT) (1)血肿清除80% _ 共37例82.2% 术后24-48h 25例 术后5天(纤溶3天) 10例 术后9天 (纤溶7天) 2 例 (2) 未达8 _ 共 8 例,宜昌市第一人民医院 神经外科,治 疗 结 果,二、ADL分级(612月随访) 生存43例,死亡2例 I级（完全恢复生活） 10 (23.3%) II级（部分恢复或可独立生活） 13 (30.2%) III级（需人帮助，扶拐行走） 11 (25.5%) IV级（卧床，但保持意识） 7 (16.3%) V级（植物状态生活） 2 (4.7 %),宜昌市第一人民医院