有关子宫内膜癌手术的思考课件

有关子宫内膜癌手术的 思考,中国医学科学院 北京协和医院 妇产科 吴鸣,有关子宫内膜癌手术的思考,子宫内膜癌需要什么样的手术？ 术前评估的意义以及可靠性？ 全子宫切除还是根治性子宫切除？ 淋巴结术中评估、活检、取样，还是切除？ 淋巴结切除应该什么样范围？ 腹主动脉旁淋巴结是否需要切除？ 开腹手术还是腹腔镜手术？,子宫内膜癌的组织学类型,子宫内膜样癌 子宫乳头状浆液性癌 子宫透明细胞癌 子宫癌肉瘤,术前影像学评估,术前影像学评估的目的,全面了解患者的情况 腹腔及胸腔器官有无转移 盆腔有无子宫外转移 肌层浸润深度 宫颈有无受累 盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移,术前影像学评估,影像学检查应用越来越广泛，是无创检查,有利于明确淋巴结的状态 然而，到目前为止结果还是令人失望的 CT扫描在判断肌层浸润深度、宫颈和宫旁受累、淋巴结转移方面，其敏感性和特异性均较差 Zerbe MJ, Bristow R, Grumbine FC, et al. Inability of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and extracorporal spread in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2000;78(1):67-70.,术前影像学评估,MRI和CT扫描相比更加准确 总的分期准确符合率达到85% 然而，MRI在判断深肌层浸润的敏感性仅为54%，在判断盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的特异性也不高 Hricak H, Rubinstein LV, Gherman GM, et al. MR imaging evaluation of endometrial carcinoma: results of an NCI cooperative study. Radiology. 1991;179(3):829-832.,术前影像学评估,近年来有人将MRI与PET/CT相比较 PET/CT的敏感性为69.2%, 特异性90.3%, 阳性预测值为42.9%, 而阴性预测值为96.6%. 然而在统计学上和MRI是相当的, 似乎还不能代替手术分期 Park JY, Kim EN, Kim DY, et al. Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer. Gynecol Oncol. 2008;108(3):486-492. Epub 2008 Jan 16.,因此，术前影像学评估 仅能对于病情 进行初步、相对全面的了解， 不能够代替手术分期,术前影像学评估的真正意义,对于没有明确宫颈受累的患者 采取全面分期手术 对于宫颈可疑或明确受累 采取根治性子宫切除(及分期); 对于明显的宫外转移的患者 采取肿瘤细胞减灭术,术前病理学评估,目前存在的普遍现象,子宫内膜癌的诊断方式依赖于病理诊断 获得病理诊断的手段:D&C 治疗方式的选择很大程度上依赖于组织学分级,?,G1常常是隐匿的陷阱 (分期不足和治疗不足),认为G1的患者仅仅通过全子宫双附件切除即可得到满意的结果 实际上 术前以及术中 对于组织学分级和肌层浸润深度的评价的 可靠性是非常差的,G1常常是隐匿的陷阱 (分期不足和治疗不足),大量的研究证明 采用全子宫双附件切除 治疗G1的子宫内膜癌, 至少有20%的患者的 治疗以及分期是不足的 Malviya et al, Gynecol Oncol 34:299, 1989 Goff et al, Gynecol Oncol 38:46, 1990 Kucera et al, Gynecol Obstet Invest 49:62, 2000 Petersen et al, Aust NZ J Obstet Gynecol 40:191,2000 Mariana et al, Am J Obstet Gynecol 182:1506, 2000 Orr et al, Current Opinion Oncology, 2001,G1常常是隐匿的陷阱 (分期不足和治疗不足),日本的研究却证明即使是低危的子宫内膜癌也可以有4%的淋巴结转移率 Takeshima N, Hirai Y, Tanaka N, et al. Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion. Obstet Gynecol. 1996; 88(2):280-282.,G1常常是隐匿的陷阱 (分期不足和治疗不足),透明细胞癌和浆乳癌是可以伴有较高的淋巴结转移危险,尽管很多情况下没有肌层浸润 Takeshima et al J Obstet Gynecol 88:280, 1996 Cirisano et al, Gynecol Oncol 77:55, 2000 Gehrig et al, Obstet Gynecol 97:153, 2001 况且透明细胞癌和浆乳癌术前诊断困难,常常是术后病理诊断,组织学分级的变化: D&C与子宫切除,Sant Cassia LJ, Weppwlmann B, Shingleton H, et al. Management of early endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1989;35:362-6,组织学分级越差,术后病理符合率也越差,术前不能 仅根据组织学分级 决定手术范围, 应该进行全面分期手术,术中评价,术中评价是否可行?,术中切开子宫,了解病变的范围和累及的程度,根据这些情况决定是否行淋巴结切除 宫颈有无受累 肌层浸润情况 淋巴结触诊,决定是淋巴结的手术方式 活检 取样 切除,术中评价: 冰冻切片,一项前瞻性研究：对比冰冻切片与最终手术病理的组织学分级和肌层浸润深度的符合情况 发现符合率较差. 两者在浸润深度方面符合率为67% 两者在组织学分级方面符合率为58% 经过淋巴结切除后约18%的患者的分期会升级 Orr JW Jr, Naumann WR, Escobar P. “Attitude is a little thing that makes a big difference“ Winston Churchill. Gynecol Oncol. 2008;109(1):147-151; author reply 151-153. Epub 2008 Feb 19.,术中评价: 淋巴结的触诊,研究发现术中淋巴结触诊不可靠 因为淋巴结转移 多数外观和大小是正常的（仅有不到30%可及） 超过50%的转移淋巴结是1cm 37%的淋巴结转移是小于2mm 仅有7%的淋巴结转移是超过2cm. Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, et al. Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer. Gynecol Oncol. 1993;49(2):177-180.,研究发现术中淋巴结触诊不可靠 假阴性率可达36% 与组织学符合率为64% 正常中有34%组织学证明转移 转移中3%组织学正常 敏感性72%, 特异性81%, 阳性预测值56%, 阴性预测值89% Arango HA, Hoffman MS, Roberts WS, et al. Accuracy of lymph node palpation to determine the need for lymphadenectomy in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol. 2000;95(4):553-556.,术中评价: 淋巴结的触诊,Eltabbakh对于178例进行淋巴结切除的妇科肿瘤患者进行了研究 结果发现 术中淋巴结触诊假阴性率可达26% Eltabbakh GH. Intraoperative clinical evaluation of lymph nodes in women with gynecologic cancer. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1177-1181.,术中评价: 淋巴结的触诊,肿瘤定向放疗、化疗或者联合治疗 可以使患者明显受益 生存率可提高15 - 50% Corn et al, Gynecol Oncol 56:29, 1995 Gabriel et al, Int J Gynecol Cancer 8:397, 1998 Selman et al, Int J Gynecol Cancer 8:423, 1998 Katz et al, Am J Obstet Gynecol 184:1071, 2001 McMeekin et al, Gynecol Oncol 81:273, 2001,术中评价：明确宫外病变,术中评估,无论是淋巴结触诊还是术中冰冻切片 均不是判断淋巴结转移的准确方法 所有的患者均应该接受 全面分期手术， 以获得准确的信息， 为患者提供最合适的辅助治疗,淋巴结切除的相关问题,淋巴结转移十分常见,GOG-33将临床I期的子宫内膜癌患者进行手术分期，并且将患者根据危险因素分成三组 高危：深肌层浸润或腹腔内病变 盆腔淋巴结受累的机会达18% 腹主动脉旁淋巴结受累的机会达15% 中危：G2 或G3 和/或肌层浸润不超过1/2 淋巴结转移的机会为2% to 6% 低危：G1和没有肌层浸润 没有淋巴结转移 Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 1987;60(8 suppl):2035-2041,淋巴结切除的手术质量,目前没有统一的手术标准 和手术医生、手术方法以及病理医生关系密切 通常认为 腹股沟淋巴结每侧: 5-10个 盆腔: 活检20个 腹主动脉旁淋巴结:10-15个,最低标准,淋巴结切除的质量和预后相关,Chan的研究发现 对于I期（中危和高危） 切除淋巴结的数目多伴有更好的5年生存率 对于IIICIV期患者 淋巴结切除的越彻底预后改善越明显 对于I期、G3的患者 全面分期手术明显改善生存 Chan JK, Cheung MK, Huh WK, et al. Therapeutic role of lymph node resection in endometroid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Cancer. 2006;107(8):1823-1830. Chan JK, Wu H, Cheung MK, et al. The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol. 2007;106(2): 282-288.,淋巴结切除和预后,研究发现 手术中切除肉眼转移的淋巴结 是可以改善患者的预后的 Havrilesky LJ, Cragun JM, Calingaert B, et al. Resection of lymph node metastases influences survival in stage IIIC endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2005;99(3):689-695. Epub 2005 Aug 29. Fujimoto T, Nanjyo H, Nakamura A, et al. Para-aortic lymphadenectomy may improve disease-related survival in patients with multipositive pelvic lymph node stage IIIc endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2007;107(2):253-259. Epub 2007 Jul 19.,淋巴结切除和预后,淋巴结切除的范围与预后密切相关 Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol. 1995;56:29-33. COSA-NZ-UK COSA-NZ-UK endometrial cancer study group. Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1996;6:102-7),淋巴结切除和预后,盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除明显改善生存，并且减少腹膜后复发 Chuang L, Burke TW, Tornos C et al: Staging laparotomy for endometrial carcinoma : assessment of retroperitoneal lymph nodes. Gynecol Oncol 58:189, 1995 Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic . Gynecol Oncol. 1998;70:16571 Mariani A, Webb MJ, Galli L, et al: Potential therapeutic role of para-aortic . Gynecol Oncol 76:348-356, 2000,淋巴结切除和预后,淋巴结切除是子宫内膜癌的标准治疗，并可减少外照射的应用 Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary? Am J Obstet Gynecol. 1997;176:777-789 Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer -Editorial. Gynecol Oncol 70:163-164,. 1998,淋巴结切除和预后,如果盆腔及腹主动脉旁淋巴结阴性，则不需要放疗 Gretz HF, Economos K, Husain A,et al. The practice of surgical staging and its impact on adjuvant treatment recommendations in patients with stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol, 1996, 61: 409-415 Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary? Am J Obstet Gynecol. 1997;176:777-789 Berclaz et al, Lymphadenectomy in high risk endometrial carcinoma stage I and II: no more morbidity and no need for external pelvic radiation Int J Gynecol Cancer 9:322, 1999,重视腹主动脉旁淋巴结切除,Hirahatake的研究发现腹主动脉旁淋巴结转移率分别为 IA期2.5% IB期8.5% II期15.7% 同时研究也发现深肌层浸润、宫颈侵犯、淋巴血管间隙受累等高危因素与淋巴结转移有密切关系,重视腹主动脉旁淋巴结切除,Mariani et al的研究发现盆腔淋巴结阳性和淋巴血管间隙受累是腹主动脉旁淋巴结转移的独立预测因素 盆腔淋巴结受累的患者腹主动脉旁淋巴结转移的机会可达47% Mariani A, Keeney GL, Aletti G, et al. Endometrial carcinoma: paraaortic dissemination. Gynecol Oncol. 2004;92(3):833-838.,重视腹主动脉旁淋巴结切除,Tanaka et al也发现盆腔淋巴结受累与腹主动脉旁淋巴结转移的关系密切 Tanaka H, Sato H, Miura H, et al. Can we omit para-aorta lymph node dissection in endometrial cancer? Jpn J Clin Oncol. 2006;36(9):578-581. Epub 2006 Jul 26. 因此如果患者盆腔淋巴结转移或淋巴血管间隙受累而没有施行腹主动脉旁淋巴结切除则应该对于腹主动脉旁淋巴结进行辅助放疗,重视腹主动脉旁淋巴结切除,Mariani et al的研究发现77%的腹主动脉旁淋巴结转移会累及肠系膜下动脉以上的淋巴结,而累及肠系膜下动脉以下的单侧腹主动脉旁淋巴结仅占40% Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, et al. Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol. 2008;109(1):11-18. Epub 2008 Mar 4.,肠系膜下动脉以上的 腹主动脉旁淋巴结转移更加常见,淋巴结切除十分重要,淋巴结切除是分期手术中必不可少的内容 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结均应该切除,而不是采用活检或取样,更不能靠淋巴结触诊 腹主动脉旁淋巴结切除应该达到肾血管水平 淋巴结切除的质量十分重要,子宫内膜癌FIGO 2009分期,IA期,IB期,取消,II期,子宫内膜癌FIGO 2009分期,IIIC1,IIIC2,NCCN2011指南 将子宫内膜样癌的处理分三部分处理,局限于子宫 宫颈可疑或明确受累 可疑宫外转移,子宫内膜样癌的处理（局限于子宫）,如适合手术，应该行全面分期手术 全子宫双附件切除 冲洗液细胞学检查 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 仔细探查盆腹腔器官,子宫内膜样癌的处理（宫颈受累）,如适合手术，手术应该包括 根治性子宫切除术及双附件切除术 冲洗液细胞学检查 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 仔细探查盆腹腔器官,子宫内膜样癌的处理（宫外转移）,如适合手术，应该行肿瘤细胞减灭术 全子宫双附件切除 腹腔冲洗液或腹水细胞学检查 最大限度地切除盆腹腔内转移灶 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结切除 仔细探查盆腹腔器官,不完整的分期手术的补救,IA期,G1-2,没有肌层浸润,可以观察,IA期,G1-2,肌层浸润1/2,影像学评估,阴性,阳性,观察或放疗,手术再分期,根据分期结果相应处理,IA期,G3或IB期或II期,手术再分期,根据分期结果相应处理,影像学评估,阴性,阳性,外照射+内照射延伸野照射化疗,早期子宫内膜癌的放疗问题,辅助放疗不改善预后,前瞻性研究证明 对于I期子宫内膜癌 予以术后放疗 可以减少局部复发， 但是对于总生存没有影响,Aalders J，et al.Postoperative external irradition and prognostic parameters in stageendometrial carcinoma.Obstet Gynecol，1980，56:419 Roberts JA, Brunetto VL, Keys HM, et al: A phase III randomized study of .adenocarcinoma (GOG 99) (abstract). Gynecol Oncol 68:135, 1998 Creutzberg et al (PORTEC) PORTEC Study Group. Postoperative radiation therapy in endometrial carcinoma J. Lancet, 2000, 355: 1404-1411 Lancet 355:1404, 2000,辅助放疗可以预防盆腔复发,放疗可以预防阴道复发 阴道复发多数可通过放疗获得较好的疗效 不完整的分期手术(未切除淋巴结)是盆壁复发最主要的原因,通过放疗可以预防盆壁复发,但是需要经济上的支持,并且伴有一定的并发症,Ackerman 1. Malone S, Thomas G. et al. Endometrial carcinoma-relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse Gynecol Oncol 60:177, 1999,放疗常会伴有并发症,放疗的并发症十分常见,严重影响患者的生活质量 一项较大的回顾性分析发现 晚期并发症有51%, 其中有11%的患者为G3和G4并发症。 手术分期可能会 通过减少放疗的机会 而避免了这些可能发生的并发症的发生 Jereczek-Fossa B, Jassem J, Nowak R, et al. Late complications after postoperative radiotherapy in endometrial cancer: analysis of 317 c