程显声临床肺动脉高压的两个部分课件

临床肺动脉高压的两个部分： 疾病与病变 (There are two parts: disease and lesion in clinically pulmonary hypertension) 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 程显声 2009.09.13（北京）,当前， 人们从来没有像现在这样关注肺血管疾病学的发展，把它提高到如此重要的医疗保健问题；特别是对肺动脉高压的发病机制、临床评估和治疗的研究都取得了明显的进展。可是一些人把其目光主要集中到肺血管疾病上，特别是第一类肺动脉高压，而忽视了更为广泛存在的肺血管病变对原发疾病、治疗和预后的影响。作为临床医师，特别是心脏科医师所面临的是大量所谓“继发性肺动脉高压”病变的认识和处理问题，在这方面我们关注的还很不够。提出肺血管疾病学中的两个部分: 疾病和病变的概念具有重要的临床意义，对二者我们都要努力去研究。,一、定义： 肺血管疾病（Pulmonary vascular disease)：是一实体（event)疾病,通常是原发性的,是机体在一定病因作用下，表现在肺循环(动脉、毛细血管及静脉)结构、代谢、功能异常变化的生命活动过程。 肺血管病变（Pulmonary vascular lesion ）：是非实体疾病，多为继发性的，诸多病因因素作用下的肺血管结构、代谢、功能异常的病理性过程。 肺动脉高压（Pulmonary hypertension PHT): 是不同病因,不同发病机制引起的以肺血管阻力增加为特征类似的病理生理学紊乱(Disorder)。它可以是疾病（disease, disorder, condition)、综合征（syndrome)、病（vasculopathy ，arteriopathy, venopathy）或病变（lesion）等。,二、肺动脉高压疾病与病变 (一)肺动脉高压“疾病” 1.特发性PAH 10. 急性肺拴塞 2.可遗传的PAH 11. 慢性栓塞性肺动脉高压 3.遗传性出血性毛 （部分） 细血管扩张症 12.甲状腺病（部分） 4.新生儿持续性肺动脉高压 13.睡眠呼吸紊乱 5. 药物或毒素性 PAH 14.高原暴露 6.HIV感染性PAH 15.其他 7.结缔组织病性PAH（部分） 8.肺血管炎 9.肺静脉堵塞病？,（二）继发性肺动脉高压“病变” 1.左心疾病性PHT 2.体肺分流性PAH 3.呼吸疾病/低氧性PHT（大部分） 4.门脉高压性PAH 5. 血吸虫病PAH 6.慢性血栓栓塞性PHT（部分） 7.其他,三、不同类型肺动脉高压的发病机制,四、肺动脉高压病理学改变 肺动脉高压的发病机制已有不同程度的了解，但仍尚不完全清楚。在其不同病因的作用下通过复杂的机制，包括递质的相互作用，内皮功能改变，血管壁各型细胞变化等，导致血管收缩、重构和原位血栓形成，引起血管腔狭窄等系列病理形态学改变。 由于病因不同，其发病机制和病理生理变化，以及病理形态学改变也不完全相同。 1.动脉型（致丛性）肺动脉高压 2.血栓栓塞性肺动脉高压 3.左心疾病性（肺静脉高压性）肺动脉高压 4.肺疾病/缺氧性肺动脉高压 5.杂类,肺血管病模式图图,第1类,第3类,第2类,第4类,血流减少性,轻者可逆,部分可逆,基本可逆,可逆,（一）分流性先心病肺动脉高压 Heath和Edwards（1958）按肺血管病变的轻重和发生顺序，提出先心病高压性肺血管病变的分级： 级：肌型动脉中层肥厚，无肌细动脉出现平滑肌纤维； 级：血管中层肥厚和内膜增生； 级：中层肥厚和内膜纤维化，引起管腔闭塞； 级：丛样病变形成和血管扩张； 级：肺血管扩张与含铁血黄素沉着； 级：坏死性动脉炎。 （见图 5）,图11 动脉性肺动脉高压病理形态学改变,外弹力板,内弹力板,内膜,肌层,A,B,C,D,（二）左心性（肺静脉高压性）肺血管病 是高压性肺血管病中最常见的一种。任何能阻碍肺静脉血流的情况都可引起基本相似的肺血管损害。不仅累及肺静脉也累及肺动脉、毛细血管、淋巴管，以及肺组织。 肌型肺动脉中层明显增厚，细动脉肌型化，中层增厚不仅是由于平滑肌细胞的增生，而且有大量细胞间质水肿和胶原增多。内膜纤维化普遍而严重，通常是偏心性的，也可见类似血栓机化后的内膜增厚。 肺静脉中层肥厚，肌层形成内外弹力板，类似肺动脉结构，也常见内膜纤维化。 约半数肺组织有间质纤维化，并常伴有含铁血黄素沉着。,A,D,图12 肺静脉高压性肺血管病,B,C,（三）拴塞性和血栓性肺血管病 尽管肺血栓拴塞或血栓形成肺循环压力升高，但肌型肺动脉中层肥厚多不明显，仅20%左右肺动脉中层平均厚度显著增加。可发现新老血栓，慢性者多机化，形成偏心性斑块样内膜纤维化，也可引起管腔闭塞。机化血栓可发生再通，再通血管倾向变宽，腔内残留厚薄不一的结缔组织间隔或呈滤网样。 慢性栓塞性肺动脉高压患者,除上述改变外,原本正常的肺动脉发生动脉病( arterriopathy) ,并呈进行性发展.,A,B,C,D,D,图13 栓塞性血栓性肺动脉高压,(四)低氧性肺动脉高压肺血管病变 肺部疾病和高原居住者可发生低氧性肺动脉高压。病变主要限于较小的肺血管，细动脉肌型化，内膜有纵行平滑肌细胞束形成。类似的病变也可发生于小静脉，较大的肌型肺动脉正常或仅轻度中层肥厚。,图14 低氧性肺动脉高压性肺血管病,A,B,C,五、几种继发性肺动脉高压肺血管 病变的发生发展 （一）左向右分流性先心病 左向右分流 高血流肺血管内皮剪切应力 变化 轻中度肺血管阻力和肺动脉压增加血管病变 （动脉病-级，可逆性病变） 矫治术 治愈 未干预 血 管病变-级重度肺血管阻力及压力升高,右向左分流（艾森门格综合征,不可逆性改变)。 矫治术后（1年）部分患者肺血管阻力和压力再度升高（病变发展）,机制不清,药物治疗。,（二）左心疾病性肺动脉高压 慢性左心功能不全（收缩性、舒张性、二者兼 有）或瓣膜病 肺静脉高压肺毛细血管高压 肺动脉高压 肺实质和肺血管（静脉、动脉） 重构 （病变） 右心负荷增加。干预后大部分肺 血管病变可逆，中远期效果好转，后期部分肺血管阻 力进行性增加，病变发展（预后恶劣）,（三）慢性栓塞性肺动脉高压 急性大面积肺栓塞 蜜月期，或复发性肺栓 塞 血栓机化、偏心肥厚、再通 肺血管阻 力增加、肺动脉高压 正常肺动脉血管床血流 增多 内皮剪切应力变化 不同程度动脉病 变（动 脉病） 肺血管阻力和压力进行性增加。 适度病变手术或药物治疗，病变基本 可逆，严重者 病变不可逆性 ，手术禁忌。,六、高压性肺血管病变的评估 （一）左心疾病性肺动脉高压肺血管病变 1.左心功能的评价: （1）NYHA功能分级； （2）慢性收缩性心功能不全,如LVEF等; （3）慢性舒张性心功能不全(LVEF正常),频谱组织多普勒超声心动图(E/E)等; （4）瓣膜病，超声心动图等； （5）胸部放射线检查； （6）生物标记物（BNP等）。,2.血流动力学测定： （1）肺毛细血管楔压（频谱组织多普勒超声心动图(E/E、超声彗星征、右心导管术等); （2）肺动脉压（超声心动图、右心导管术等）。 3.右心功能检查： （1）物理检查，右心衰竭体征； （2）超声心动图； （3） 右心导管术。 （4）放射影像学检查。,（二）左向右分流性先心病 1.物理检查； 2.超声心动图； 3.放射影像学检查； 4.右心导管术； 5.吸氧和药物试验； 6.开胸肺活检。,（三）慢性栓塞性肺动脉高压 1.临床评估； 2.动脉血气； 3.超声心动图； 4.影像学，中心肺动脉堵塞病变与肺血管阻力不成比例； 5.右心导管术。,七、明确肺动脉高压病变的临床意义 （一）疾病 如特发性肺动脉高压，可遗传的肺动脉高压，药物性及高原缺氧性肺动脉高压等，如为时不晚,当解除病因或针对性干预后可部分或完全恢复。,（二）病变 1.左心疾病性肺动脉高压 （肺静脉高压性肺血管病） （1）患病率高，占人群筛查肺动脉高压的第一位，约78.8%以上。 （2）慢性心功能不全，特别是LVEF正常的（45%）舒张功能不全（约占50%）肺动脉高压和肺血管病变最常见，易被临床忽视。 （3）左心疾病当发生肺血管病变，肺动脉压升高，或发生右心 室功能不全时，患者的预后不好，其转归 主要不决定于左心 疾病，而是肺血管病变的严重性及右心情况。,（4）二尖瓣病变矫治后的晚期三尖瓣关闭不全， 有统计，风心病二尖瓣置换术后23%37%有临床 严重的三尖瓣返流。在手术后的早期（612月)左心房压、肺血管阻力和肺动脉压下降，临床情况明显改善，但1020年后不少患者发生程度不等的三尖瓣返流，其原因是多方面的,其中重要原因之一是肺血管重构的加重。 （5）心脏移植术后右心功能不全是移植术后最重要的并发症之一，其主要的原因是长期慢性心力衰竭导致的的肺动脉高压，肺血管重构，甚至无肺动脉高压存在时，已出现肺血管病变。 （6）合并肺动脉高压的瓣膜病患者围手术期死亡率增加，且与其严重程度相关。,2.左向右分流性先天性心脏病 众所周知,当肺血管阻力增加,肺动脉压升高，达艾森门格综合征时已丧失手术机会，其前病变处于 - 及部分 级，分流矫治后病变多可恢复。而少数患者，特别是术前肺血管阻力较高者，成功矫治分流，血流动力学改善后肺动脉压可重新升高（ASD12%,VSD13%)，系肺血管病变发展加重之故。三种情况。 3.慢性栓塞性肺动脉高压 病变为中心型者可实施肺动脉血栓内膜剥脱术，疗效十分满意，但血管病变（vasculepathy)严重者，预测术后肺血管阻力下降不足于50%者不宜手术治疗，术后肺血管阻力和压力下降不理想，且围手术期并发