护理不良事件报告表.doc

护理不良事件报告单1安庆市红十字博爱医院护理事件报告表3护理不良事件报告表6杭州市余杭区中医医院护理事件报告表7护理不良事件报告单填单日期 年 月 日 编号 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 在下面项目合适的“”内打“”1、入院日期 年 月 日 发生时间 年 月 日 时 分2、值班人员 3、不良事件类型：运送中病情变化 误吸/窒息 院内压疮 坠床 跌倒 走失 自杀 猝死导管脱出/拔出 给药错误 输血错误 感染 识别患者错误 输液反应 暴力行为 咬破体温计 针刺伤 割伤 外伤/烫伤 烧伤（火 电） 医疗器材故障 蓄意破坏 火灾 失窃 仪器故障 争吵/打架 4、不良事件发生前诊断 5、患者情况项目不良事件发生前不良事件发生后生命体征Bp mmHg P 次/min R 次/min T Bp mmHg P 次/min R 次/min T 精神状况神志清 有定向力 不安 无定向力浅昏迷 深昏迷 其他： 神志清 有定向力 不安 无定向力浅昏迷 深昏迷 其他： 运动独立 辅助支持 限制在床/轮椅独立 辅助支持 限制在床/轮椅残疾无 听力下降 行动不便 视力缺损其他 无 听力下降 行动不便 视力缺损其他 其他说明6、不良事件发生前24h内用药：无 利尿剂 尼古丁/镇静 抗高血压 抗抑郁 其他 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：无 陪伴 已告知 上床边扶栏 安全警示 床边便器 躁动约束其他 8、不良事件发生地点：病房 治疗室 换药室 处置室 走廊 厕所 病区外 其他 9、不良事件发生的原因：患者生理因素 （年老体弱 久病不愈 病情恶化）患者心理因素 （情绪不稳 精神失常） 人为因素 酒瘾 毒瘾医疗器材故障 故障器材 环境因素 与制度有关 与流程有关 其他 10、损伤认可：无外伤 擦伤 撞伤 烧伤/烫伤 关节脱位 骨折 出血 刺伤 挫伤 溃烂 其他 11、不良事件目击者：无 有 目击者 12、不良事件发生的事实：(包括不良事件发生经过，发生后治疗、护理及检查结果等情况) 13、是否通知家属：是 于 时 分通知家属； 否 原因 14、不良事件发生时护士在病区的活动：做治疗护理 交接班 巡视病房 护理文书书写 其他 15、不良事件发生时的处理方法(当班护士填写)：立即通知医生，时间 时 分通知 医生，医生于 时 分看望患者立即通知 （科室护士长 值班护士长 行政总值班 保安）收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属亲友多注意其他 16、不良事件发生后的处理方法(护士长填写)：报告护理部 报告质控科 报告院感办 报告医务科 报告相关职能科室 科室护士讨论 在职教育 个案分析 常规/流程/政策改变其他 编号：安庆市红十字博爱医院护理事件报告表科室： 病人姓名： 床号： 住院号：性别： 年龄： 诊断：填表人： 相关负责人： 事件发生时间：事件发生经过描述：对病人造成的影响（应注明有无病人投诉）：病因分析：整改措施：护士长签名：上报时间： 主动呈报：（ ）是 （ ）否审核意见：审核人签名： 审核时间：注：1、护理事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。2、凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、褥疮、跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。3、此表一式二份，由当事人填写，经护士长核实签名后，于事件发生24小时内一份交护理部，如遇特殊情况，可在72小时内交至护理部，但需注明原因，另一份科室保存。护理不良事件报告表科 室床 号住院号 病人姓名性 别年 龄诊 断发生时间报告时间当事人职 称工作年限不良事件发生的经过及处理不良事件类型: 给药错误（药名： 剂量： 途径：静脉 肌肉 口服 其它： 输血错误 标本采集错误 坠床 跌倒 走失自杀（坠楼 自缢 割伤 烫伤 烧伤）滑脱导管（名称：口插管 鼻插管 动脉导管 T管 胸管腹腔引流管 脑室引流管 其它： ）其他：_不良事件发生地点：病房 治疗室 换药室 处置室 走廊 厕所 病区外其他：_不良事件发生前采取的特殊预防措施：无 陪伴 告知 床边扶栏 标识 约束 其他：损伤程度：无明显外伤 擦伤 挫伤 烧伤烫伤 关节脱位 骨折 出血 其他：_不良事件发生的经过及后果：不良事件发生后的处理措施： 原因分析及整改措施护士长护理部意见追踪及反馈事件类型：编号：杭州市余杭区中医医院护理事件报告表科室： 病人姓名： 床号： 住院号：性别： 年龄： 诊断：填表人： 相关负责人： 事件发生时间：事件发生经过描述：对病人造成的影响（应注明有无病人投诉）：病因分析：整改措施：护士长签名：上报时间： 主动呈报：（ ）是 （ ）否审核意见：审核人签名： 审核时间：注：1、护理事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。2、凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、褥疮、跌倒