ius良好咨询提高患者接受度和满意度课件

做好咨询 提高IUS的可接受性,主要内容,主要内容,IUS放置前充分告知出血模式改变 可大幅提高患者满意度,Backman T, et al. Advance Information Improves User Satisfaction With the Levonorgestrel Intrauterine System. Obstet Gynecol. 2002 Apr;99(4):608-13,*年龄与症状调整后的OR,*年龄与症状调整后的OR,通过问卷对17,914例使用IUS的芬兰女性患者进行调查，发现提前告知可能出现的不良反应，可大幅提高患者满意度。 比值比(ORs)：相对优势/危险度的估计值。本研究中以提前告知极少信息患者的满意度为对照，其它组患者满意度与其对比所得数值即为该组患者的满意度比值比。比值比越大，患者满意度越高。,放置前充分咨询 可显著提高患者对闭经的耐受性,孙亚坤等. 左炔诺孕酮宫内节育系统（IUS）满意和咨询情况及其相关研究. 中国协和医学院北京协和医学院. 2008,放置前被告知可能会出现闭经、取出IUS即可恢复月经的使用者 对闭经的耐受程度显著提高,放置前充分咨询可显著提高患者的整体满意度,多元Logistic回归分析结果显示 放置IUS前进行咨询、咨询时医生的态度较好、能给妇女一个满意的解答 能够增加患者的整体满意度,孙亚坤等. 左炔诺孕酮宫内节育系统（IUS）满意和咨询情况及其相关研究. 中国协和医学院北京协和医学院. 2008,放置后及时有效随访可显著降低患者的中止使用率,孙亚坤等. 左炔诺孕酮宫内节育系统（IUS）满意和咨询情况及其相关研究. 中国协和医学院北京协和医学院. 2008,多元Logistic回归分析结果显示 觉得对日常生活影响小、对放置后提供的随访满意 和放置后出现的不良反应较少或较轻的使用者中止使用率低，不易取出,B：系数值；S.E.：标准误差；Wald：卡方值；df：自由度；Sig：p值；Exp(B)：OR值 此处Exp(B)数值越大，说明不满意的发生风险越高，Exp(B)数值越小，说明不满意的发生风险越低,主要内容,咨询前相关知识的准备,只有在咨询前做好充分的准备，拥有了扎实的理论知识，才能： 使我们工作的时候更自信 ，更有说服力，才能获得病人的信任，才能获得最好的咨询效果，达到最佳的服务目的 让患者真正了解避孕的重要性，从而保护妇女的生殖健康,咨询前相关知识的准备,术中并发症1 出血，创伤，人流综合征，麻醉意外 术后并发症1-2 不全流产 盆腔感染 子宫内膜异位症 子宫腺肌症 宫腔粘连等,1年内多次人流史 或6个月内重复流产风险非常大 为“高危流产”之一,人工流产已成为在临床上具有较高安全性的成熟技术，但毕竟是一项创伤性手术，不论是否无痛，不论是否“可视”，在受术者中有一定的、不可避免的副作用和并发症,1.程怡民等.中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性.中国实用妇科与产科杂志.2004;20(9):571-3 2.于飞等. 人工流产对子宫腺肌症发生的影响. 医学研究杂志. 2009;38(8):71-73,人工流产的远期并发症：生育功能损伤,人工流产,任念珍.500例人工流产史患者妇产科疾病的统计与分析.临床医药实践杂志.2004;13(2):108-9. 于飞等. 人工流产对子宫腺肌症发生的影响. 医学研究杂志. 2009;38(8):71-73 张丽萍等.浅谈人工流产危害.中国中医药咨讯.2010;2(9) 程怡民等.中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性.中国实用妇科与产科杂志.2004;20(9):571-3 吕艳文, 王丹波. 子宫内膜异位症发病机制的研究进展J. 中国全科医学, 2006, 9(22):1845-1848.,高效的避孕方法,Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011 May;83(5):397-404,了解IUS,左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)是一种T型形状的宫内节育器 内含52mg左炔诺孕酮（LNG），每日释放20 g,Bednarek PH, Jensen JT. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;1:45-58,LNG的宫腔局部作用,作用机理,Bednarek PH, Jensen JT. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;1:45-58,高效避孕 媲美女性绝育手术,1.Bednarek PH, Jensen Jt. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Womens Health, 2010 Aug 9;1:45-58. 2.Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception, 2004 Aug; 70(2):89-96,含铜IUD5年累计避孕失败率 是IUS的12倍,Paivi Pakarinen,et al. Randomized comparison of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine systems immediately after abortion, with 5 years follow-up Contraception. 2003;68(1):31-4.,433例终止妊娠女性，在终止妊娠后12周内放置IUS(n=305) 或含铜宫内节育器，对比两组患者5年累积避孕失败率,IUS vs.含铜IUD 续用率更高,Kristina Gemzell,et al. Recent developments in the clinical use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica C 2011 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology 2011;90: 1177-188.,一项随机、对照、多中心研究 随访6个周期比较IUS与含铜宫内节育器患者的续用率 结果显示：与含铜宫内节育器组相比，IUS组续用率更高,IUS vs.含铜IUD 脱落率更低,IUS 未孕女性与生产过女性脱落率相当 含铜IUDs 未孕女性脱落率高于生产过女性 脱落事件多发生于第1年，并随时间延长而降低,Heinemann K, Assman A, Dinger J, Westhoff C. Intrauterine devices and the risk of uterine perforations: interim results from the EURASIUD study. 2010: Poster presented at the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 58th Annual Clinical Meeting, May 1519; San Francisco, California, USA; 2010.,与皮下埋植剂相比 IUS的患者续用率和满意度均更高,1. Short M, Dallay D, Omokanye S, et al. Acceptability of the levonorgestrel releasing-intrauterine system and etonogestrel implant: one-year results of an observational study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2012 Feb;17(1):79-88. 2.Mary Short, et al. Acceptability of long-acting, progestin-only contraception in Europe: a two-year prospective, non-interventional study.The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2013,使用12个月后的续用率显著高于依托孕烯皮下埋植剂1,使用24个月后的患者满意度和续用意愿均显著高于依托孕烯皮下埋植剂2,IUS取出后可快速恢复生育能力,IUS在取出后可迅速恢复生育能力，受孕率与铜环相同,Andersson K, et al. Return to fertility after removal of a levonorgestrel-releasing intrauterine device and Nova-T. Contraception 1992; 45: 57584.,信任IUS,本科护士，平时痛经非常严重，36岁，放置IUS避孕，用IUS已7年（月经周期正常，量少，无痛经），极其满意 本科医生，30岁，因避孕需求参加3年的小曼3期临床实验结束后继续用IUS（小曼闭经） 熟人，34岁，重复流产，IUS3年，很满意 我自己，月经量多，IUS2年，满意,只有从事计划生育工作的人真正信任了IUS 才能更好地把IUS推荐给女同胞,主要内容,IUS的适用人群,所有近期没有生育计划、有避孕需求的女性均可考虑使用IUS 某些人群更加适合使用IUS避孕，例如：,咨询思路,IUS的适用人群,所有近期没有生育计划、有避孕需求的女性均可考虑使用IUS 某些人群更加适合使用IUS避孕，例如：,重复流产女性沟通要点,重点告知人工流产后即时放置IUS的优势,重复流产患者沟通要点,避孕失败 原因分析,IUS的优势,高危流产后避孕 方式选取原则,重复流产 的危害1,2,1.吴丹霞等. 剖宫产后疤痕子宫人流手术风险和防范分析. 临床医学. 2010;12:47-48 2.张丽华等. 高危人工流产的临床处理. 中国计划生育学杂志. 2005;111(1)：60-61,子宫较软、子宫内膜较薄，易引起大出血、子宫穿孔 术后易发生多种妇科疾病 生育功能受损,重复流产患者沟通要点,避孕失败 原因分析1,IUS的优势,高危流产后避孕 方式选取原则,重复流产 的危害,1.吴尚纯等，中国人工流产的现状与对策建议. 中国医学科学院学报，2010，32（5）479-482,所选避孕方法不够高效 对所选用的避孕方法依从性差，不能长期坚持正确使用,重复流产患者沟通要点,避孕失败 原因分析,IUS的优势,高危流产后避孕 方式选取原则,重复流产 的危害1,2,流产后可以立即落实 长期高效 依从性好，易于长期坚持正确使用,重复流产患者沟通要点,避孕失败 原因分析,IUS的优势1-4,高危流产后避孕 方式选取原则,重复流产 的危害,流产后可以即时落实 材质柔软有弹性 单次手术“流产避孕”一次到位 易于放置，比月经期间放置的痛苦更小 长期高效 避孕效果堪比绝育手术 铜环5年避孕失败率（9.5%）是IUS（0.8%）的12倍,长效可逆 1次放置，5年有效，取出即可恢复生育能力 依从性好 续用率高：87.5% vs COC 55% (1年) 满意度高：86% vs COC 54% (1年) 更多额外获益 缓解痛经、预防子宫肌瘤 有预防多种妇科疾病的可能(包括子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫内膜癌、围绝经期月经失调等）,2. Bednarek PH, Jensen JT. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;1:45-58 Pakarinen P , et al. Randomized comparison of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine systems immediately after abortion, with 5 years follow-up.Contraception. 2003 Jul;68(1):31-4 Continuation and Satisfaction of Reversible Contraception .Obstet Gynecol. 2011 May ; 117(5): 11051113 Fraser IS. The promise and reality of the intrauterine route for hormone delivery for prevention and therapy of gynecological disease. Contraception.2007 Jun;75(6 Suppl):S112-7.,IUS的适用人群,所有近期没有生育计划、有避孕需求的女性均可考虑使用IUS 某些人群更加适合使用IUS避孕，例如：,已育有避孕要求的妇女 IUS的高效、安全、可逆避孕作用及额外好处 1年内剖宫产史的病人，强调高危人工流产的风险： 子宫切口处易穿孔、出血 剖宫产史（不限于1年内剖宫产史）病人有瘢痕妊娠风险，瘢痕妊娠流产导致大出血、子宫动脉栓塞、子宫切除等的风险1 憩室妊娠导致子宫破裂、腹腔内出血的风险2 做好有效避孕措施的意义,1.中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗指南.中华医学杂志.2012;9(25):1731-3 2.郑莉等.子宫切口憩室研究主要进展. 武警医学. 2014；25（5）：522-4,已育女性沟通要点,IUS的适用人群,所有近期没有生育计划、有避孕需求的女性均可考虑使用IUS 某些人群更加适合使用IUS避孕，例如：,需要控制生育间隔的患者,取出IUS后可立即恢复生育能力,无延迟 取出后：最快2周恢复排卵 最快23天后恢复月经 多项研究证实：取出IUS后12个月的累计受孕率最高位96%与铜环组相同,Andersson K, Batar I, Rybo G. Return to fertility after removal of a levonorgestrel releasing intrauterine device and Nova T. Contraception 1992;45:57584,需要控制生育间隔的患者,IUS的适用人群,所有近期没有生育计划、有避孕需求的女性均可考虑使用IUS 某些人群更加适合使用IUS避孕，例如：,使用短效避孕方法依从性差的患者,IUS的适用人群,所有近期没有生育计划、有避孕需求的女性均可考虑使用IUS 某些人群更加适合使用IUS避孕，例如：,合并痛经的患者,Sefa Kelekcia, et al. Effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system and T380A intrauterine copper device on dysmenorrhea and days of bleeding in women with and without adenomyosis. Contraception.2012,IUS在高效避孕的同时能够显著缓解痛经，而含铜IUD会加重患者的痛经程度,月经过多潜在危害巨大，影响女性生活质量,月经过多给个年龄阶段女性的学习、工作带来严重不利影响 尤其是对正在处于生长发育期的青少年身心影响更大 使不少患者长期处于焦虑状态,Stahlnsky SA. Modern treatments of menorrhagia attributable to dysfunctional uterine bleeding. obstet gynecol surv.1999;54(1):61-72,Kelekci S, Kelekci KH, Yilmaz B. Effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system and T380A intrauterine copper device on dysmenorrhea and days of bleeding in women with and without adenomyosis. Contraception. 2012 Nov;86(5):458-63. Scholten PC. Thesis. The Levonorgestrel IUD: clinical performance and impact on menstruation. University Hospital, Utrecht, 1989.,IUS可显著减少经期出血天数及失血量，而铜环则会增加出血。 因此，对于伴有月经量多的女性尤其适合选择IUS。,合并月经过多的患者,主要内容,IUS的常见副作用有哪些？,月经出血模式改变 （最常见）,点滴出血可能的原因,LNG的局部高剂量引起血管密度升高造成的突破性出血1 局部释放LNG使 17HSD2升高，会使雌激素转化为低效能的E1，从而导致非预期的突破性出血（BTB）2 LNG的局部作用使点滴出血或月经来潮过程中起调节作用的细胞因子增加1 子宫内膜中白细胞，巨噬细胞，NK细胞均增多，引起基质金属蛋白酶（MMP）表达改变z导致血管脆性增加1 胰岛素样生长因子-I（IGF-I）的mRNA表达被抑制， IGF-II和胰岛素样生长因子-1的结合蛋白不断在子宫内膜表达3,IUS引起点滴出血与血管结构、功能及异常的子宫内膜微环境的改变相关,1.Critchley, H O ,et al. Regulation of human endometrial function: mechanisms relevant to uterine bleeding. Reproductive Biology and Endocrinology.2006, 4(Suppl 1):S5 2.Burton, K A ,et al.Local levonorgestrel regulation of androgen receptor and 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 expression in human endometrium. Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2610-7 3.Rutanen, E M ,et al. mRNA expression of insulin-like growth factor-I (IGF-I) is suppressed and those of IGF-II and IGF-binding protein-1 are constantly expressed in the endometrium during use of an intrauterine levonorgestrel system. Molecular Human Reproduction.1997;3(9):749754.,IUS用于单纯避孕患者点滴出血发生率更低,刘小艳等.左炔诺孕酮宫内缓释系统不同适应证临床应用分析.现代妇产科进展.2012,21 (10):795-798,治疗组伴随疾病: 月经量过多或子宫内膜增生过长、子宫内膜异位症或子宫腺肌症引起痛经等,点滴出血是IUS最主要不良反应之一，放置前必须提前告知 点滴出血咨询要点 3-6个月的点滴出血 流产后即时放置点滴出血发生率更低，出血天数更短 虽然出血天数增加，但出血量显著减少 对健康没有不良影响 不影响性生活 不推荐治疗,有关点滴出血的咨询,点滴出血沟通语言示例,放置任何宫内节育器都会有出血的现象 放置LNG-IUS刚开始时，就象小两口刚结婚，难免需要磨合一段时间。这段时间因人而异，一般3-6个月，实际感受比较明显的时间也就是前面2个月 LNG-IUS放置后出血主要是点滴出血，不像铜环使用者来月经出血多且不容易干净，LNG-IUS的月经出血非常少，一般不需要卫生巾，另外也不影响夫妻生活和游泳之类的活动。这也LNG-IUS优于铜环的一个地方 如果是流产后即时放置，这种点滴出血非常轻微，非常容易耐受,月经稀发或月经暂停 （药物性闭经）,第1年20% ，第5年30%-50%1,1.滕芳，左炔诺孕酮宫内缓释系统的副作用及安全性J .现代妇产科进展，2012，21（2）：150-152 2.Rnnerdag M, Odlind V. Health effects of long-term use of the intrauterine levonorgestrel-releasing system. A follow-up study over 12 years of continuous use Acta Obstet Gynecol Scand. 1999,患者对闭经的其他顾虑,解释闭经的沟通步骤,LNG-IUS使用者血浆中雌激素水平正常,闭经妇女仍有排卵，在一些闭经的妇女，其血浆中LH，P，E2呈典型排卵变化，在E2和LH峰值时超可见 32X22 mm 卵泡,Luukkainen et al., 1990,闭经绝经,月经暂停为女性带来更多获益,对药物性闭经(月经暂停)的咨询要点,闭经是IUS最主要的不良反应之一，放置前必须提前告知 闭经咨询要点 解释闭经原因：子宫内膜脱落会形成月经，而IUS使用者的子宫内膜暂时冬眠，而出现月经暂停 IUS引起的闭经是月经暂停，不是绝经 闭经其实意味更多健康益处 减少出血，避免铁的负平衡 方便 减少支出 不影响性生活 不推荐药物治疗 不是取出指征 取出后月经即可恢复,药物性闭经(月经暂停)的沟通语言示例,月经出血减少或月经暂停是LNG-IUS最大的优势之一，因为它意味着让子宫处于休息状态，但并不影响卵巢功能 这样你就不用每月再忍受月经、痛经和经前期烦躁的困扰 月经出血减少了，血色也就会变好，肤色会很红润，而且也会有光泽，非常好看 关键还是因为让子宫休息了，还有存在预防多种可怕的妇科疾病的可能，比如子宫肌瘤等。 你也不要担心月经减少或暂停了就不利于排毒了，这样的看法都是错误的。你看女人怀孕或哺乳的时候，不也都不来月经吗？孩子和母亲不都健健康康的吗？怀孕时，全身孕激素分泌增加；放置LNG-IUS，子宫局部孕激素增加，都可以让子宫内膜处于休息状态，其实都是一个道理，而且LNG-IUS只是子宫局部作用，对全身的影响微乎其微，可以忽略不计,其他不良反应,卵巢生理性囊肿,1.Inki P，Hurskainen R，Palo P， et al Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs hysterectomyJ Ultrasound Obstet Gynecol， 2002， 20( 4) : 381-385 2.左炔诺孕酮宫内缓释系统说明书,发生机制 因为左炔诺孕酮宫内节育系统的避孕作用主要取决于局部作用，育龄妇女常于排卵周期发生卵泡破裂。有时卵泡闭锁延迟而卵泡生成继续进行。临床上不能将这些增大的卵泡与卵巢囊肿相区分2,LNG-IUS 相关的卵巢囊肿通常无明显症状、相对较小、可自行缓解 放置6、12个月的发生率分别为17.5%、21.5%1 发生卵巢囊肿的直径为23-74mm，94.1%在6个月内消退1 功能性囊肿患者的血清E2水平较高,对于大多数病例，卵巢囊肿在2-3个月的观察期内自发消失。如果没有消失，应继续超声监测，并推荐采用其他的诊断/治疗措施 罕见情况下可能需要外科手术,卵巢生理性囊肿,处理策略,乳房胀痛,发生率27%，通常在放置23个月消失1 大规模人群研究表明：置入LNG-IUS 不增加罹患乳腺癌的风险，乳腺癌患者在完成治疗后使用LNG-IUS 并不增加复发的风险2；置环哺乳者，仅0.1%LNG进入乳汁，研究表明对哺乳无明显不利影响 一般不需要特殊处理,1.邓珊，郎景和，冷金花，等 左炔诺孕酮宫内缓释系统用于防治子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床观察J 中华妇产科杂志， 2006， 41( 10) : 664-668 2.Backman T, Rauramo I, Jaakkola K, et al. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system and breast cancer.Obstet Gynecol 2005;106:813817.,其他甾体激素相关不良反应,对其他与甾体激素相关的副反应，如乳房胀痛、痤疮、情绪改变等，由于中国妇女对甾体激素的反应可能有别于欧美等国的妇女，似并不严重，无需在放置前一一提及，以免造成不必要的心理暗示4,Luukkainen T, Lbteenmki P, Toivonen J. Levonorgestrelreleasing intrauterine device. Ann Med 1990;22:8590 Gemzell-Danielsson K et al, A randomized, phase II study describing the efficacy, bleeding profile, and safety of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive systems and Mirena. Fertil Steril. 2012 Mar;97(3):616-22 Andersson K1, Odlind V, Rybo G，Contraception. 1994 Jan; 49(1):56-72. 吴尚纯，左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的相关问题J .中华妇产科杂志，2007，42（4）：285-287,在放置IUS的最初几个月内，使用者可能会出现以下激素相关副作用，包括水肿、头痛、乳房触痛以及痤疮、或者其它皮肤症状1。 这些症状报告率在20%左右2，都是短暂出现。 使用者对IUS的激素相关不良反应的耐受性好，一项随访5年的随机对照研究提示，因孕激素相关的副反应而取出的比例，1年累计率2.3%，5年累计8.4%3。,不良反应特点总结,LNG-IUS 虽有不同程度的副反应，但多是暂时的，可自行缓解，对身体健康无明显及长期的不良影响，安全性高，毒副作用小，绝大多数女性均可耐受，能提高患者的生活质量，总体满意度非常高,主要内容,患者常见疑虑,闭经是否会影响卵巢功能？,闭经绝经：子宫内膜脱落会形成月经，而IUS使用者的子宫内膜暂时冬眠，而出现月经暂停，不是绝经,Luukkainen et al., 1990,对未来的生育能力是否有影响？,取出IUS后可立即恢复生育能力,无延迟 取出后：最快2周恢复排卵 最快23天后恢复月经 多项研究证实：取出IUS后12个月的累计受孕率最高位96%， 与铜环组相同,Andersson K, Batar I, Rybo G. Return to fertility after removal of a levonorgestrel releasing intrauterine device and Nova T. Contraception 1992;45:57584,介绍IUS常见的不良反应 IUS释放的激素为孕激素，女性本身就有周期性释放雌孕激素。并且IUS为局部作用，局部浓度高，血浆浓度低，因此全身不良反应较少 多项回顾性研究证实IUS可降低子宫内膜癌发生风险，且不增加乳腺癌的发生风险1,激素是否有副作用？,Kristina Gemzell,et al. Recent developments in the clinical use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system .Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica C 2011 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology 2011;90: 1177-188.,Nilsson CG, et al. Tissue concentrations of levonorgestrel in women using a levonorgestrel-releasing IUD. Clin Endocrinol, 1982, 17(6):529-536,子宫内膜局部的LNG浓度明显高于循环浓度,IUS血浆浓度较低，不影响正常排卵,Bednarek PH, Jensen JT. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Womens Health. 2010 Aug 9;1:45-58,在育龄女性中，放置IUS后仅1小时，就可以在血浆中检测到LNG 放置后2周，血浆中的LNG即可达到最大浓度,COC: 复方口服避孕药 POP:只含孕激素的口服避孕药,是否会导致发胖？,1. Andersson K, et al. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparativetrial. Contraception. 1994 Jan;49(1):56-72 2. Rnnerdag 78:71621,IUS为局部作用，局部浓度高，血浆浓度低，因此对全身的影响比较小，对体重的影响有限 长达12年的观察研究显示： 前5年对比研究IUS(n=1821)和铜环(n=937)之间的疗效及不良反应等。5年中，LNG-IUS组与铜环组的体重增加相同1 后7年选择82例继续使用IUS的女性就行持续观察研究，在整个研究观察期内(12年)，体重共增长5.7kg，平均每年0.49kg2,IUS vs 铜环(5年),持续IUS使用者(12年),放置时是否会有疼痛？,1.Pain at insertion of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in nulligravida and parous women with and without cesarean section. Ana Raquel Gouvea Santos, M. Valeria Bahamondes, M. Margarete Hidalgo, Ana Atti, Luis Baha