2010炎症性肠病和肠结核课件

炎症性肠病和肠结核,基础医学八年制 2010年10月,炎症性肠病 Inflammatory bowel disease,定义,广义：指各种原因所引起的肠道炎症性疾病，包括各种感染及非感染性的肠道炎症 狭义：指特发性炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（UC）、Crohn病（CD）及未定型结肠炎（不能确定为UC或CD）。通常指UC和CD,病因和发病机制,感染因素 遗传因素：核心作用 免疫因素 心理因素？,病因和发病机制,环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程；可能由于抗原的持续刺激或（和）免疫调节紊乱，这种免疫反应表现为过度亢进和难于自限 UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，可能由于致病因素不同，发病的具体环节不同，最终导致组织损害的表现不同,溃疡性结肠炎 Ulcerative Colitis,概述,是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 病变主要限于粘膜与粘膜下层；范围多累及远段结肠，病变可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠 临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，可伴有全身表现及肠外表现 多呈反复发作慢性病程,病理,病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布 多数在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠；少数可累及全结肠 “倒灌性肠炎” 中性粒细胞浸润（隐窝脓肿） 溃疡形成 不断破坏和修复，炎性息肉、结肠变形缩短、结肠袋消失、肠腔变窄、癌变,临床表现,间歇性缓慢发病/暴发 肠道症状 腹泻、黏液脓血便、里急后重 腹痛 全身症状 发热、消瘦、乏力、水-电解质失衡等 肠外表现 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、 前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆炎及淀粉样变性、,辅助检查血液检查,Hb正常或，WBC，ESR、CRP 血清白蛋白、电解质紊乱、凝血酶原时间 p-ANCA：,辅助检查结肠镜,辅助检查结肠镜,辅助检查结肠镜,重型或暴发型不宜行该检查,钡灌肠表现,钡灌肠表现,辅助检查粪便检查,肉眼粘液脓血便，镜检RBC和脓细胞 致病原检查 常规致病菌培养 特殊细菌培养 溶组织阿米巴滋养体及包囊 粪便集卵和孵化,诊断,临床表现 持续性或反复发作性腹泻、黏液脓血便、腹痛，伴或不伴不同程度全身症状及关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现 排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及科隆恩病、缺血性结肠炎、放射性肠炎等疾病 确诊：具有结肠镜检查至少1项+活检，or，X-线至少1项 拟诊：临床表现不典型，典型肠镜或X-线表现 疑诊：典型表现或既往史，无典型肠镜或X-线表现,诊断标准,亚太地区炎症性肠病处理共识意见（2006） 改良的Mendeloff标准 日本IBD研究协会的诊断标准 胃肠病学，2006：11；233-238,完整的诊断,临床类型 病情严重程度 病变范围 病情分期 并发症,临床分型,按病程分型 初发型 慢性复发型：最多见 慢性持续型 急性暴发型,临床分型,病情严重程度,临床分型,病变范围 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（pancolitis） 区域性结肠炎 病期 活动期 缓解期,完整的诊断,溃疡性结肠炎 慢性复发型 中型 直肠乙状结肠炎型 活动期,鉴别诊断,慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 血吸虫病 结直肠癌 克罗恩病 肠易激综合征 其它,并发症中毒性巨结肠,多发于暴发型或重症患者 结肠病变严重累及肌层与肠肌神经丛肠壁张力减退、蠕动消失肠内容物、气体积聚急性结肠扩张 诱发因素：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或鸦片制剂 临床表现：病情急剧恶化，毒血症明显，脱水与电解质紊乱，鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。 WBC明显升高，腹平片见结肠扩张，结肠袋消失，易引起急性穿孔,并发症,癌变 国外20年及30年后的癌变率分别为7.2%及16.5，国内报道较低 多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者 以未分化型为多见，恶性程度高，预后较差 出血 穿孔 梗阻、肛门直肠周围病变,一般治疗,休息 饮食 活动期病人予流食营养少渣饮食；严重者禁食 牛奶过敏者，限制乳制品摄入 对症处理 纠正水、电解质紊乱，贫血及低蛋白血症 缓解腹痛、腹泻使用抗胆碱药或止泻药应慎重 重症有继发感染者，应积极抗菌治疗 心理治疗：,药物治疗,氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶（SASP）、5-ASA 作用机制可能与抑制PG合成、清除氧自由基、抑制免疫反应等有关 诱导轻型、中型缓解、维持缓解 病情缓解后可减量，长期维持 病变位于直肠者，可用栓剂 不良反应,糖皮质激素,非特异性抗炎和抑制免疫反应 诱导氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期及暴发型 轻、中型：强的松40mg/d口服 重型：先予较大剂量静脉滴注，氢化可的松200-300mg/d或地塞米松10mg/d，7-14天后改为强的松口服60mg/d 病情缓解后逐渐减量至停药 直肠、乙状结肠病变：灌肠或栓剂,免疫抑制剂,硫代嘌呤类 用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性持续性病例 加用后可逐渐减少糖皮质激素用量停用 显效时间约需36月，维持用药一般12年 剂量：硫唑嘌呤22.5mg/kg.d、巯嘌呤（6-MP）1.5mg/kg.d 环孢素A：难治性溃疡性结肠炎 副作用,手术治疗,紧急手术 并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症 择期手术指征 并发结肠癌 慢性持续型病例 手术方式 全结肠切除加回肠造瘘术 回肠肛门小袋吻合术,Crohn病,概述,Crohn病又称节段性肠炎或局限性肠炎 一种病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 从口腔至肛门各段消化道均可受累，病变多见于末段回肠和临近结肠 呈节段性或跳跃性分布 终生复发倾向,病理,病变分布 回肠末段与邻近右侧结肠（超过50%） 只累及小肠（主要在回肠，少数见于空肠） 局限在结肠（10），阑尾、直肠、肛门 口腔、食管、胃、十二指肠少见,病理,鹅口疮溃疡 匍行性溃疡、裂隙溃疡 肠壁增厚、肠腔狭窄、卵石样改变 肠梗阻 局部脓肿形成 内瘘或外瘘 肠粘连,病理改变,非干酪坏死性肉芽肿 裂隙溃疡 全层炎 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生,临床表现,慢性病程，活动期与缓解期交替 消化系统表现 腹痛 腹泻 腹部肿块 1020 瘘管形成 为CD的临床特征之一 肛门直肠周围病变 可为首发表现,临床表现,全身表现 发热、营养障碍 消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等 肠外表现 杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病,并发症,消化系统 肠梗阻：最多见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔或大量出血 中毒性巨结肠：罕见 癌变：直肠或结肠受累者可发生 肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝等,辅助检查,血液检查 贫血常见 活动期WBC， ESR，血清白蛋白 粪便检查 便OB（） 粪脂肪含量增加,内镜检查,X线检查,具有上述者为疑诊，再加上三项中任何一项可确诊。有第项，只要再加上三项中的任何两项也可确诊。,鉴别诊断,溃疡性结肠炎 肠结核 淋巴瘤 急性阑尾炎 大肠癌 其它,UC与Crohn病的鉴别,治疗,饮食 高营养低渣饮食，适当给予维生素及微量元素 要素饮食（肠内营养）：能控制病变的活动性，特别适用于无局部并发症的小肠CD 肠外营养：用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者 对症处理：抗胆碱药、止泻药 抗感染,药物治疗,氨基水杨酸制剂 SASP：对轻、中型患者有一定疗效，主要适用于病变局限在结肠者 美沙拉嗪：对病变在回肠和结肠者均有效 糖皮质激素 免疫抑制剂 TNF嵌合体单克隆抗体（Infliximab)：对传统治疗无效的活动性CD有效，重复治疗可获长期缓解,手术治疗,手术治疗复发率高 手术适应证：主要是针对并发症 完全性肠梗阻 瘘管与脓肿形成 急性穿孔 不能控制的大量出血 手术方式：病变肠段切除 术后复发 美沙拉嗪或甲硝唑可减少复发，术后即予应用并长程维持,肠结核,肠结核,Robert Koch, a German Scientist who found out the causative organism for consumption and revealed his invention in1882,Gram negative bacillus Mycobacterium tuberculosis,病因和发病机制,感染源结核杆菌（主要为人型） 感染部位结肠（多在回盲部） 肠内容物在回盲部停留久 回盲部有丰富的淋巴组织,感染途径,经口感染 主要途径 自身感染 外源感染 血行播散 腹腔内结核病灶直接蔓延,结核杆菌的致病机制,免疫与变态反应 类脂质引起单核、上皮样和淋巴细胞浸润形成结核结节 蛋白质引起过敏反应、PMN和大单核浸润 多糖类引起免疫反应如凝集反应,好发部位,回盲部 肠内容物在回盲部停留时间久 回盲部有丰富的淋巴组织 升结肠 空肠 横结肠、降结肠、阑尾 十二指肠等,病理,渗出充血水肿 溃疡干酪样坏死 增生结核肉芽肿 纤维化增厚、狭窄 混合型,Circumferential ulceration is characteristic of intestinal tuberculosis.,临床表现,腹痛 腹泻与便秘 腹部肿块 全身症状 肠外结核表现,实验室检查,常规检查 血色素轻-中度减低 血沉明显增快 结核菌素试验强阳性 大便常规：糊状 可见红白细胞,X线检查,Stierlin sign：钡剂跳跃征象 肠腔变窄 肠段短缩变形 回肠盲肠正常角度丧失,结肠镜检查,活动期溃疡型 增生型 混合型 愈合期瘢痕 狭窄 变形,诊断要点,青壮年、有肠外结核 症状：腹泻、腹痛、肠梗阻 发热、盗汗、 体征：右下腹压痛、腹块 X线：回盲部激惹、肠腔狭窄、短缩变形 结核菌素试验强阳性 *试验性抗结核治疗有效,鉴别诊断,Crohn病 右侧结肠癌 阿米巴病 血吸虫病性肉芽肿 肠道恶性淋巴瘤 其他感染,肠结核与Crohn病的鉴别,肠结核 Crohn病 TB证据 有 无 病程 较CD短 更长，有缓解与复发趋势 病变部位 回盲部 回肠末端 分布特点 散在/弥漫 节段性、跳跃性分布 瘘管形成 少见 多见 肛门周围病变 无 可见 卵石征 少见 多见 溃疡形态 环形/带状 、边缘 纵行、裂隙状 隆起 ，界限不明