干燥综合症严重眼干的治疗.ppt

2014.10.26,医学吧,干燥综合症严重眼干的治疗,2014.10.26,医学吧,更多医学精品 尽在医学吧,/rayshiu,2014.10.26,医学吧,干燥综合症严重眼干的治疗,临床上，干燥综合症患者十分常见。本病既可原发，也可继发于类风湿关节炎等其他结缔组织病,2014.10.26,医学吧,干燥综合症严重眼干的治疗,严重眼干症状不仅使患者有眼干涩和异物感，还可能引起角膜损伤，发生细菌感染和视力下降等，其治疗引起风湿病医生和眼科医生的关注,2014.10.26,医学吧,干燥综合症严重眼干的治疗,目前国际上有关严重眼干的治疗进展如下： 1保护眼睛 2原发病治疗 3对症处理,2014.10.26,医学吧,干燥综合症严重眼干的治疗,目前国际上有关严重眼干的治疗进展如下： 1保护眼睛 2原发病治疗 3对症处理,2014.10.26,医学吧,1保护眼睛,室内可用加湿器以应保持生活环境的湿润 不要长时间盯住电脑或电视屏幕 多眨眨眼，每隔30分钟就闭目休息10分钟 不戴隐形眼镜 夜间睡觉时可戴潜水镜防止泪液蒸发。,2014.10.26,医学吧,干燥综合症严重眼干的治疗,目前国际上有关严重眼干的治疗进展如下： 1保护眼睛 2原发病治疗 3对症处理,2014.10.26,医学吧,2原发病治疗,积极治疗原发病包括类风湿关节炎等也是比较重要的,2014.10.26,医学吧,干燥综合症严重眼干的治疗,目前国际上有关严重眼干的治疗进展如下： 1保护眼睛 2原发病治疗 3对症处理,2014.10.26,3对症处理,（1）缓解眼干燥 （2）缓解眼刺激症 （3）修复角膜上皮缺损 （4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、角膜溃疡,2014.10.26,医学吧,3对症处理,（1）缓解眼干燥 （2）缓解眼刺激症 （3）修复角膜上皮缺损 （4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、角膜溃疡,2014.10.26,医学吧,（1）缓解眼干燥,主要是使用人工泪液如1%甲基纤维素、羟甲基纤维素、聚乙烯醇眼液、缓释人工泪液和0.1透明质酸眼液等,2014.10.26,医学吧,（1）缓解眼干燥,好的人工泪液应为中性，浓稠度应与健康泪液相当，并含特殊高分子聚合物使泪液膜维持一定厚度,2014.10.26,医学吧,（1）缓解眼干燥,1%甲基纤维素、羟甲基纤维素和聚乙烯醇眼液的作用时间短，而缓释人工泪液或0.1透明质酸眼液国内润舒点眼液(透明质酸+氯霉素)的疗效较好,2014.10.26,医学吧,3对症处理,（1）缓解眼干燥 （2）缓解眼刺激症 （3）修复角膜上皮缺损 （4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、角膜溃疡,2014.10.26,医学吧,（2）缓解眼刺激症,用2%乙酰半胱氨酸眼液，3-4次/日，可使病理性粘液条分解,2014.10.26,医学吧,（2）缓解眼刺激症,严重者可短期用0.5-2.0可的松眼液，较快缓解症状，但停药后易复发，避免长期用引发角膜变薄穿孔,2014.10.26,医学吧,3对症处理,（1）缓解眼干燥 （2）缓解眼刺激症 （3）修复角膜上皮缺损 （4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、角膜溃疡,2014.10.26,医学吧,（3）修复角膜上皮缺损,可用贝复舒点眼液(碱性成纤维细胞生长因子)，促进修复和再生，每次l2滴，每天46次，时间不宜超过2周,2014.10.26,医学吧,3对症处理,（1）缓解眼干燥 （2）缓解眼刺激症 （3）修复角膜上皮缺损 （4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、角膜溃疡,2014.10.26,医学吧,（4）伴眼睑炎、细菌性结膜炎、角膜溃疡,可用抗菌素眼液如四环素眼膏等。,2014.10.26,医学吧,大血管炎治疗的7项EULAR建议,2014.10.26,医学吧,大血管炎治疗的7项EULAR建议,1.我们建议怀疑大动脉炎诊断时，需对各动脉分支进行完全的临床和影像学评估,2014.10.26,医学吧,大血管炎治疗的7项EULAR建议,2. 怀疑巨细胞动脉炎时，应行颞动脉活检，但不要因活检而耽误治疗，一般不需对对侧颞动脉进行活检,2014.10.26,医学吧,大血管炎治疗的7项EULAR建议,3. 我们建议尽早开始用大剂量激素作为大血管血管炎的诱导缓解治疗,2014.10.26,医学吧,大血管炎治疗的7项EULAR建议,4.我们建议大血管血管炎应考虑用免疫抑制剂作为辅佐治疗,2014.10.26,医学吧,大血管炎治疗的7项EULAR建议,5.通过观察临床症状和测定炎性标记物来监测大血管血管炎的疗效,2014.10.26,医学吧,大血管炎治疗的7项EULAR建议,6.我们建议所有的巨细胞动脉炎患者应使用小剂量阿司匹林,2014.10.26,医学吧,大血管炎治疗的7项EULAR建议,7. 大动脉炎病情稳定期应行血管重建术，并应在专科中心进行,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,1.我们建议多学科通力合作来治疗原发性中小血管炎患,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,2.我们建议对提示有血管炎症状的患者，应行ANCA检测（间接免疫荧光法和ELISA）。ANCA阴性不能排除血管炎诊断，如较轻的疾病尤其是单纯上下呼吸道肉芽肿性炎可能为阴性。,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,3.活检阳性强烈提示血管炎，我们建议对疑似血管炎的患者应行有助于诊断的检查并进一步评价。85%以上的韦格纳肉芽肿和活动性肾脏疾病患者的肾活检有肾节段性坏死，其中又有90%以上存在毛细血管外增殖。最佳活检位置需个体化评估,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,我们建议对来就诊的每位血管炎患者应行临床评估、尿液分析和其他基本的实验室检查。尿液分析有助于鉴定泌尿系感染、肾损害复发和环磷酰胺导致的出血性膀胱炎,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,定期（1-3个月）检查炎性指标和肾功能科监测病情和疗效。定期检查血象和肝功能可药物毒性反应。使用糖皮质激素者需定期检测血糖。,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,5.我们建议应根据病情的严重程度对ANCA相关性血管炎患者进行分类，以决定治疗方案。如早期的ANCA相关性系统性血管炎可使用甲氨碟呤，而若进展到器官受损或有生命危险需使用环磷酰胺。,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,6.我们建议对原发性中小血管炎患者联合用环磷酰胺（静脉或口服）和糖皮质激素进行诱导缓解治疗。环磷酰胺冲击治疗比持续口服更有利于诱导缓解，副作用较低，但复发风险高,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,这两种疗法均应根据肾功能和年龄进行剂量调整，鼓励患者在静脉冲击当天大量饮水后静脉补液以稀释尿液中的代谢物。,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,使用环磷酰胺的患者应预防肺孢子虫感染，无禁忌症的患者可预防性应用复方新诺明（隔日960mg或每日480mg)，有禁忌症或副作用者用喷他脒。,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,7.我们建议对无威及生命或器官的ANCA相关性血管炎患者，可联合用毒性较小的甲氨蝶呤（口服或其他途径）和糖皮质激素替代环磷酰胺作为诱导缓解治疗,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,甲氨碟呤起始剂量为15mg/w，如可耐受，在1-2个月内逐步增加到20-25mg/w，依标准化方案监测甲氨碟呤浓度,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,8.我们建议大剂量糖皮质激素可作为诱导缓解治疗的重要组成部分。强的松起始剂量为1mg/kg.d，维持1个月，并在头三个月减量到15mg/d，缓解期应逐渐减到10mg/d或更低。也可应用甲强龙冲击以有诱导缓解。,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,9.我们建议对快速进展性严重肾病患者，为提高肾存活率，可行血浆置换治疗,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,10.我们建议小剂量激素联合硫唑嘌呤或来氟米特或甲氨蝶呤作为维持缓解治疗,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,硫唑嘌呤（2mg/kg.d)比口服环磷酰胺安全，且在18个月内维持缓解上同样有效 甲氨碟呤（20-25mg/w）用于环磷酰胺诱导缓解后的维持治疗有效（血肌酐应130umol/L),2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,来氟米特（20-30mg/d)对维持缓解比甲氨碟呤更有效，但副作用更大 维持缓解治疗至少18个月（尤其是韦格纳肉芽肿）,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,缓解期的激素应逐步减少到10mg/d或更少，6-18个月后以患者对治疗的反应来逐步减量至停药,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,11.最大剂量标准治疗仍未缓解或再复发的患者应考虑其他免疫调节治疗，并应推荐到其他的专科中心进一步治疗或入组临床实验,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,治疗前应检查免疫球蛋白，以防止过敏反应和高凝状态。疾病进展可使用以下备选药物：免疫抑制剂如霉芬酸酯和脱氧精胍菌素以及生物制剂如抗胸腺球蛋白、类克和美罗华等。,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,12.混合性原发性冷球蛋白血症性血管炎（非病毒性）应行免疫抑制治,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,13.丙型肝炎病毒相关的冷球蛋白血症性血管炎应抗病毒治疗。病毒唑与不同制剂的-干扰素可能比单独的-干扰素更有效,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,14.乙型肝炎病毒相关性结节性多动脉炎应抗病毒、血浆置换和激素联合治疗。大剂量的激素治疗2周，逐步减量后加用抗病毒药治疗联合血浆置换有较高的诱导缓解率。,2014.10.26,医学吧,原发性中小血管炎诊治的15项EULAR建议,15.我们建议对曾用过环磷酰胺、并有不能解释的持续血尿患者应进一步追查,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,1. 药物和非药物联合是骨关节炎的最佳处理,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,2.所有髋和膝骨关节炎患者均应接受关于治疗目标、改变生活方式、锻炼、运动节奏、减轻体重和其他一些减轻受损关节措施的教育,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,治疗初期应强调患者自己所采取的措施，而非由医护人员进行的被动治疗，然后再强调鼓励坚持这种非药物治疗方案,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,3.如果髋和膝骨关节炎患者通过电话定期进行随访，则其临床症状可得到改善,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,4. 有症状的髋和膝骨关节炎患者可从请理疗师进行评估，并指导合适的锻炼减轻疼痛和改善关节功能获取好处。评估后，可能会推荐配置一些辅助设备如拐杖和助行器等,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,5.应鼓励髋和膝骨关节炎患者进行和坚持规律的有氧运动、增强肌力运动和活动范围锻炼 对于有症状的髋骨关节炎患者，水中锻炼有效,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,6.应鼓励髋和膝骨关节炎肥胖患者减轻体重和保持较低水平体重,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,7.助步器可减轻髋和膝骨关节炎患者的疼痛，应指导患者的对侧手合理使用拐杖或撑拐 双侧病变者则最好用轮型助行器,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,8.轻中度外翻或内翻不稳定的膝骨关节炎患者，使用膝关节支架可减轻疼痛、改善稳定性和消除跌倒的危险,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,9.应指导每位膝或髋骨关节炎患者穿合适的鞋。膝骨关节炎患者使用鞋垫可减轻疼痛和改善步行，外侧楔形鞋垫可减轻某些内胫腓腔骨关节炎患者的症状,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,10.某些热疗仪可有效减轻髋和膝骨关节炎症状 11.经皮神经电刺激可短期控制某些髋或膝骨关节炎患者的疼痛,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,12.针灸可能对缓解某些膝骨关节炎患者的症状有效,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,13.扑热息痛（最高剂量4g/d）是一种对轻中度疼痛的膝或髋骨关节炎有效的口服止痛药。对于缺乏足够疗效或有严重疼痛和（或）炎症，以及同时服其他药物和患其他疾病者，应考虑用作用强而安全性好的其他药物,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,14.对于有症状的髋或膝骨关节炎患者，应使用最低有效剂量的非甾类抗炎药，但应尽可能避免长期用,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,对于有胃肠道疾病危险性增高的患者，不管是使用COX-2选择性还是非选择性非甾类抗炎药物，应考虑同时使用质子泵抑制剂或米索前列醇，以保护胃肠道,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,不过，包括非选择性和COX-2选择性非甾类抗炎药，应慎用于有心血管病危险因素的患者,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,15.对于膝骨关节炎，非甾类抗炎药和辣椒碱局部使用是一种有效的辅助治疗办法，并可替代口服止痛/抗炎药,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,16.治疗髋或膝骨关节炎可关节内注射激素，尤其是有中重度疼痛对口服止痛药/抗炎药无效及有关节积液或其他局部炎症体征的患者,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,17.膝或髋骨关节炎患者关节内注射透明质酸有效。与关节内注射激素相比，关节内注射透明质酸的特点是起效晚，但作用持久，可缓解症状,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,18.氨基葡萄糖和（或）硫酸软骨素可缓解膝骨关节炎患者的症状，如治疗6个月症状缓解不明显，则应中断治疗,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,19.硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素对有症状的膝骨关节炎患者有结构改善作用，而双醋瑞因对有症状的髋骨关节炎患者有结构改善作用,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,20.弱鸦片类药和麻醉类止痛药可治疗难治性髋或膝骨关节炎的疼痛（其他药物无效或有禁忌症），强鸦片类药仅用于个别情况下的严重疼痛。这些患者应继续行非药物治疗，并应考虑手术治疗,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,21. 对于联合非药物和药物治疗不能有效缓解疼痛和改善功能的髋或膝骨关节炎患者，应考虑行关节置换手术,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,关节置换术有效。对于经保守治疗仍有有明显症状和（或）生活质量降低及功能受限的患者应行合理的干预,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,22.对于仅限于单腔的膝骨关节炎患者，膝关节单髁置换术有效,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,23.有症状的髋骨关节炎年轻患者（尤其是存在发育不良者）应考虑行骨切除术和关节保留外科术。,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,对于活动多、有明显症状的年轻单髁膝骨关节炎患者，还可进行高位胫骨切除术，可推迟关节置换手术10年.,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,24.膝骨关节炎进行关节盥洗和关节镜下清创术是有争论的。虽然某些研究显示可短期缓解症状，但其他研究证实这种改善作用来自于安慰剂,2014.10.26,医学吧,骨关节炎国际研究组关于骨关节炎治疗的建议,25.对于膝骨关节炎患者，关节融合术是关节置换术失败后的一种补救措施,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,1.有眼后极受累的炎性眼病的白塞病患者应使用包括硫唑嘌呤和全身激素在内的治疗方案。,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,2.如果白塞病患者有严重眼部疾病（定义是：在10/10尺度下视力降低2行或/和视网膜病变包括视网膜血管炎或黄斑受累），建议使用环孢素A或类克联合硫唑嘌呤和激素，也可使用-干扰素联合或不联合激素治疗。,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,3. 尚无肯定证据来指导白塞病大血管受累的治疗 对于有急性深静脉血栓形成的白塞病患者，推荐使用免疫抑制剂如激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺或环孢素A 有肺动脉或外周动脉瘤的白塞病，推荐使用环磷酰胺和激素。,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,4.相类似的是，尚无对照资料或非对照资料提示，使用抗凝疗法、抗血小板或抗纤溶药治疗白塞病深静脉血栓形成或动脉损害后作为抗凝治疗会带来好处,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,5.无循证医学证据提示白塞病胃肠道受累有有效治疗方法。在进行手术前（除急诊外），应尝试使用药物如柳氮磺吡啶、激素、硫唑嘌呤、肿瘤坏死因子拮抗剂及反应停。,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,6. 在多数白塞病患者，关节炎能使用秋水仙碱治疗。,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,7. 无对照资料指导白塞病中枢神经受累治疗。 对于脑实质受累，应尝试的药物包括激素、-干扰素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤和肿瘤坏死因子拮抗剂。 对于脑硬膜窦血栓形成，推荐使用激素。,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,8.环孢素A不用于合并中枢神经受累的白塞病患者，除非有眼内炎症。,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,9.白塞病皮肤和粘膜受累的治疗方法取决于医生和患者所认为的严重程度。 粘膜皮肤受累的治疗应根据同时存在的其他损害情况。,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,仅有口腔和外生殖溃疡的一线治疗是局部措施（如局部激素） 痤疮样损害常仅因影响美容受到关注，因此，对于寻常型痤疮用局部措施即可,2014.10.26,医学吧,欧洲抗风湿联盟关于白塞病治疗的建议,当出现明显的结节红斑损害时，应使用秋水仙碱。 白塞病的小腿溃疡可能有多种原因，治疗应该有计划性，对于耐受患者，可使用硫唑嘌呤、-干扰素和肿瘤坏死因子拮抗剂。,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,系统性红斑狼疮的患者妊娠可能会遇到许多问题，包括病情的加重，流产，新生儿狼疮和哺乳等。,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,以往的经验显示，超过50%的狼疮患者在妊娠期间会出现病情加重。其发生率在妊娠中的三个时期都很接近，但在中期偏多,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,然而，最近的30年内，尤其是妊娠早期疾病缓解的患者，在妊娠期间和产后病情加重的发生率正呈进行性减少，与非妊娠患者病情加重的发生率相似,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,这一改善可能是因为施与了比较积极的治疗（如激素用量的增加）以及在病情加重的患者及时终止了妊娠。,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,国外的研究总结了狼疮加重的典型症状最常表现为全身症状，肾脏病变或皮肤关节受累 妊娠前有高血压、氮质血症以及狼疮活动性病变是妊娠期间狼疮病情加重的危险因素。,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,在妊娠期间出现脏器受损的患者应加强病情的监测，因为妊娠增加了原本功能不全脏器的负担，这一情况在有肾炎的患者中尤其重要,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,在不同的病情活动阶段，狼疮病情加重（或出现持续性症状）的频率不同，对疾病已缓解至少六个月的患者来说，病情加重的发生率从7%33%不等，而对妊娠时有活动性病变来说，病情加重的发生率从6167%,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,因此，应鼓励狼疮肾炎的妇女将其妊娠推迟到活动性病变稳定至少六个月以后。,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,流产是SLE患者遇到的另一重要问题 将近20-30%的SLE患者妊娠会发生流产，其总体发生率可能达到50%，远高于普通人群,2014.10.26,医学吧,在一项对203例狼疮患者的481次妊娠进行的回顾性对比研究中发现，在妊娠的狼疮患者中，自然流产，妊娠失败或死胎的发生率（21%）高于她们的朋友（14%）或亲戚（8%）,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,在有高血压、狼疮肾炎、低补体血症以及抗DNA抗体滴度增高或抗心磷脂抗体阳性的妇女中，流产的危险性增加,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,尽管出现抗磷脂抗体并非必然预示流产，但是，有SLE和抗磷脂抗体阳性的患者自然流产的危险性明显增加,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,有一项综述复习了10项研究的554例狼疮妇女，发现抗磷脂抗体阳性（和没有该抗体的患者相比为38-59%对16-20%）、狼疮抗凝物（36%对13%）或抗心脂抗体阳性（39%对18%）的患者出现流产的机会明显增多。而且流产主要发生在妊娠中期,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,通过相应的预防措施，这些患者流产的危险性是可以降低的 因此，所有患SLE的妊娠妇女都应该做抗磷脂抗体的检查,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,新生儿狼疮是妊娠的狼疮患者最关心的问题 它是一种被动传播的自身免疫性疾病，在患SLE的母亲中其孩子的发病率约为5%,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,一旦生出新生儿狼疮的患儿，该产妇下一胎发病的机会增至15% 与新生儿狼疮最相关的因素是抗SSA和SSB抗体,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,一项研究收集了以下4组母亲的血清： 其中孩子发生先天性心脏传导阻滞者57例 孩子出现新生儿狼疮的一过性皮肤表现，但未发现心脏受累者12例,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,有相关抗体，但所生孩子健康者152例 有自身免疫性疾病，妊娠时出现流产、死胎或新生儿狼疮早产死胎者30例,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,得出以下结果： （1）通过ELISA 方法检测，在生出心脏传导阻滞患儿、一过性新生儿狼疮、健康婴儿和死胎的母亲当中，抗SSA抗体的阳性率分别为100%、91%、47%、和43%,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,同样的方法检测该组产妇抗SSB抗体的阳性率分别为76%、73%、75%和7% （2）高滴度的SSA抗体发生率在孩子有心脏疾病或一过性新生儿狼疮的产妇中比其它两组的高,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,（3）通过SDS免疫印迹法，在91%的心脏阻滞组中，SSA抗体阳性的产妇而不是SSB抗体阳性的产妇的血清至少能识别一种SSA抗原，明显高于抗52KD成份,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,相反，仅62%抗SSA抗体阳性而抗SSB抗体阴性的健康组识别52KD和/或60KD成份,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,根据该研究和其它相似研究的结果，可以得出下面的结论： SSA抗体为新生儿狼疮相关抗体。因为SSA抗体结合到胎儿心脏的抗原并阻止传导纤维的正常发育，在发病机制中十分重要。,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,研究还显示，大部分新生儿狼疮的婴儿其母亲为SSA和SSB抗体阳性，HLA A1, Cw7, B8, DR3阳性 受累的婴儿HLA DQA1*03 和 DQB1*03的发生率明显增高,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,SSA和SSB抗体滴度增高的产妇生出新生儿狼疮孩子的发生率增高,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,抗SSB抗体的IgG亚型可能与新生儿发生先天性心脏阻滞无关 抗U1 RNP抗体可能在少数SSA或SSB抗体阴性的产妇中发生新生儿狼疮有关,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,从无先天性心脏阻滞胎儿的母亲中分离并纯化的抗SSA抗体可引起兔子心脏阻滞，提示，可能多种因素决定了心脏受累的易感性,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,大部分新生儿狼疮的胎儿出现轻微的综合征，包括一过性的红斑，主要分布在头皮和眶周部位，一般在产房照射紫外线后出现,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,因为IgG抗体的半衰期约为21-25天，本综合征具有自限性并且通常在3-6个月内消失,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,然而，婴儿很少发生象先天性的心脏阻滞这么严重的症状 先天性心脏阻滞可以在妊娠第18-24周发现胎儿心动过缓得到诊断,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,胎儿通常在子宫的环境中能很好地耐受这种情况 但是，心脏阻滞通常是不可逆的，而且在出生前期，死胎的发生率很高,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,一项综述发现将近20%的患儿在出生早期就死了。大部分幸存者需要安装永久性心脏起搏器,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,除了皮疹和先天性心脏阻滞外，新生儿狼疮还有其它的表现： 其它的心脏异常包括右束支传导阻滞，二度房室传导阻滞，卵圆孔未闭，主动脉狭窄，法乐四联症，房间隔缺损，室间隔缺损，二尖瓣和三尖瓣反流，心包炎和心肌炎,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,根据新生儿狼疮潜在的心脏表现及其相关的发病率和死亡率，对妊娠的SLE妇女推荐以下几点：,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,：（1）妊娠时应尽早行SSA抗体检测，如果胎儿发生了完全性心脏传导阻滞，出生前必须在怀孕第23周时开始用皮质激素（倍他米松或地塞米松）治疗，直到妊娠结束,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,尽管激素治疗不能改变心脏传导阻滞，但激素有助于抑制相关的心、胸包膜积液或心肌炎，并改善预后,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,（2）通过胎儿心电图检查来随访心脏传导阻滞的发展情况，并确定相关的心功能异常 （3）分娩后，儿科专家应该准备植入心脏起搏器,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,（4）如果孕妇的SSA抗体阳性，在整个妊娠期的大部分时间内胎儿没有发生心动过缓，则发生心脏传导阻滞的可能性很小，而且，新生儿狼疮的皮肤症状是良性的、一过性的，因而不必担心。,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,大部分的SLE患者可进行母乳喂养，然而，一些药物会进入乳汁，因此应该禁用免疫抑制剂，而且抗疟药和长效非甾体抗炎药不适合 短效的非甾体抗炎药和小剂量的强的松（15 mg/d似乎是安全的,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,治疗要考虑两个方面的问题： 1 监测疾病活动性并对有病情活动性的患者进行治疗 2 产妇应在每个孕期进行疾病活动性评价，如果有活动性病变监测频率应该增加,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,监测的内容应包括： （1）物理检查，包括测血压 （2）肾功能尿液分析，血清肌酐浓度，24小时尿蛋白检测,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,（3）全血象检查，抗DNA抗体滴度和补体水平检测 （4）盆腔超声检查监测胎儿的发育情况 （5）抗SSA、抗SSB抗体和心磷脂抗体检测（在妊娠开始时进行）,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,对于有血清活动增加证据而仍无症状的孕妇应该更加强监测 但不要因为单纯的血清学检查异常而增加治疗。,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,对患者进行治疗时必须注意以下事项： （1）用于治疗SLE的药物可能会通过胎盘而引起胎儿伤害。因此，在给孕妇治疗的时候必须反复衡量治疗的风险、利益和SLE病情活动危险之间的利弊得失,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,（2）妊娠期的肾炎需要特殊的照顾，因为它可能引起病情加重，并与先兆子痫相混淆 （3）对抗磷脂抗体的产妇进行综合治疗十分重要，因为它存在死胎和低出生体重胎儿的危险,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,选择药物时应注意： （1）可引起妊娠失败的药物例如环磷酰胺和甲氨蝶呤应该避免使用 （2）抗疟药理论上对胎儿有影响，但是文献没有报道过。因此，羟氯喹可能用起来安全,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,（3）非甾体抗炎药是安全的，但是必须在妊娠的最后几周停用（以促进动脉导管的闭合） （4）强的松是安全的，因为除罕有新生儿肾上腺的抑制发生外，没有发生过胎儿缺陷的报道,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,皮质激素对产妇的不良反应可能可以通过低盐饮食（以防发生体重增加和高血压）、运动（以防骨丢和忧郁症出现）和补钙（以防骨质疏松）来控制 （5）硫唑嘌呤可谨慎地使用。,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,有明显狼疮肾炎的患者应该用大剂量的强的松，并适当选用抗高血压药物（如肼苯哒嗪，甲基多巴，钙通道阻滞剂，但应避免使用利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂或一些-受体阻滞剂）,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,出现血小板减少时应积极寻找原因，包括抗血小板抗体，毒血症以及抗磷脂抗体。治疗包括大剂量强的松和静脉输入免疫球蛋白,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,对抗磷脂抗体阳性的患者应遵循以下原则： （1）抗磷脂抗体阳性患者必须用肝素（10,00012,000IU，bid，尤其是在第12周到第32周）皮下注射，加用小剂量的阿司匹林(81mg/d),2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,（2）如果肝素和阿司匹林治疗不能预防流产，应该在下一胎试用静脉输入免疫球蛋白（0.4 g/kg/d，每月连续5次）,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,（3）如果静脉输入免疫球蛋白不起效，再下一胎可试用强的松(2040mg/d)和小剂量的阿司匹林,2014.10.26,医学吧,系统性红斑狼疮患者的妊娠问题,抗磷脂抗体综合征的患者应该通过超声仪在妊娠早期仔细监测，并且，在20周开始监测胎儿的心率。有静脉内血栓形成病史的妇女应该行抗凝治疗几个月直到分娩,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,随着对系统性红斑狼疮(SLE)发病机制的深入研究,尤其对其免疫调控通路异常的深入理解,目前已经一改以往SLE治疗无新药的窘境,许多对SLE具有潜在治疗价值的药物不断涌现,特别是靶向治疗的生物制剂。,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,然而,如何通过临床试验来正确评价新药的疗效给风湿病学家带来了新的挑战,其中SLE病情活动评估工具的效能对疗效的判断至关重要 关于如何正确评估SLE病情活动的讨论也是SLE临床研究的重要内容之一。,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,20世纪50年代到80年代期间,大约出现了60种狼疮病情活动评估工具,但是没有一种是有效或可靠的,并且大多数是整体评分系统,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,在80年代至90年代,出现了几种相对有效、可靠、敏感的评估指数,如SLE病情活动指数(SLEDAI)、狼疮活动测量标准(SLAM)、欧洲统一狼疮损伤指数(ECLAM)和大不列颠群岛狼疮评估组指数(BILAG),2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,对于狼疮研究来说,这是一个很重要的进展 因为狼疮临床试验的显著进步迫切需要使用一种有效的疾病活动评估体系,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,但上述各种评分方法仍不完美,各有优缺点,其中SLEDAI和BILAG是目前狼疮随机临床试验最常用的两个评估工具,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,SLEDAI由一系列系统器官的表现组成,医生决定在过去10天内不同系统的临床表现存在与否,并按规定给分,总分即为最终得分,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,SLEDAI的缺点首先主要体现为它不是器官特异性,其次它不能分层 我们应该意识到只有当器官表现消失时,SLEDAI积分才能下降,而器官症状的改善不改变积分,因此它对疗效的评估敏感性较差。,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,BILAG是分层计分且能获取各器官系统病变积分的改变,但它包括了病人对病情的自我评估 病人的评估一般着重于疲劳和疼痛,而疲劳和疼痛在狼疮病人往往源于继发的纤维肌痛症而非狼疮病情活动,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,因此,专家指出,一个好的病情活动评估工具应该能将病人疾病活动与脏器不可逆损伤以及生活质量区别开 狼疮病情评分方法不断被探索和改良,使它们变得更为有效、精炼。,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,SELENA-SLEDAI 和SLEDAI-2000(2000年修订)在很大程度上已经取代了原始的SLEDAI 改良后的SLEDAI-2000将脱发、黏膜溃疡、皮疹和蛋白尿作为活动性指标进行计分,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,SLAM-R已经取代了SLAM,而且BILAG 2004正在接受多方面试验的检验来确保其可靠性,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,BILAG 2004与原来的BILAG相比,增加了胃肠道和眼科的表现两部分,并将血管炎的各项指标分散到各个器官系统中,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,Yee等研究了BILAG 2004和SLEDAI-2000对SLE病情活动评估的敏感性与特异性 结果显示,比较而言,BILAG 2004具有更好的敏感性、特异性、阴性预测值和阴性预测值,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,而二者积分的变化均对病人治疗的变化敏感,在预示治疗改变上具有相互补充作用,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,因此,新的评估方法将有助于对重要数据进行更加精确和可靠的记录,2008年开始的临床试验似乎可以使用活动性评估指数的最新版本,2014.10.26,医学吧,重新认识狼疮病情活动评估工具,然而由于SLE疾病及其临床试验的复杂性,获得一个较为完美的活动评估体系仍是一个痛苦的探索过程,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,1强的松剂量20mg/d可增加子痫和妊娠糖尿病的危险,因此怀孕期间尽可能激素剂量小于20mg/d，最好在10mg/d以下,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,2如果孕期出现病情活动，需加大激素剂量，可使用甲强龙1000mg,冲击3天后恢复最初剂量,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,3过去认为，孕后期的3个月可使用非甾类抗炎药，但目前认为整个孕期应避免使用,以防止引起胎儿畸形,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,4已使用羟氯喹者，怀孕后不主张停用,而继续使用,因停用后可使病情活动、狼疮复发和胎儿早产,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,5目前认为硫唑嘌呤（依木兰）在孕期使用是安全的, 是唯一可使用的免疫抑制剂，但使用前最好检测功能性巯基嘌呤甲基转移酶，因缺乏该酶可引起药物蓄积和骨髓抑制。对于妊娠期间的严重狼疮肾炎，可与环胞素A合用。,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,6霉芬酸酯（骁悉，赛可平）:虽然对成人的毒性小，但也可能引起胎儿的胼砥体和手指畸形,故推荐怀孕前改用硫唑嘌呤,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,7在整个妊娠期间禁止使用环磷酰胺 8有以下情况者易出现胎儿早产: 临床上病情有活动 双链DNA增高 补体C3和C4降低,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,9对于有妊高征的狼疮患者，血压应控制在140/90mmHg以下。 能使用的降压药较少: ACEI 和ARB 不能使用,以防胎儿肾脏不发育,2014.10.26,医学吧,女性狼疮患者怀孕注意要点,利尿剂中的噻嗪类可继