胰腺手术的麻醉课件

胰腺手术的麻醉 华中科技大学同济医学院附属 协和医院麻醉科,麻醉医生的新角色,最初创造最佳手术条件并在手术后即刻将疼痛最小化的医生 演变成为在手术前、手术中、手术后确保有各种并存疾病的患者得到最佳处理的围手术期医生 White PF . Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96,胰腺的特点（一）, 胰腺是人体内仅仅次于肝脏的第二大腺体，可以 分泌胰液和胰岛素，胰液含有多种消化酶，在食 物的消化过程中起着重要的作用 胰岛素为内分泌类激素，主要作用是调节血糖的 浓度。因而胰腺的损伤将会导致内分泌及外分泌 紊乱从而出现一系列的症状。,胰腺的特点（二）, 胰腺位于腹膜后，横卧于第12腰椎的前方 受交感和副交感神经的双重支配，交感神经是胰 腺疼痛的主要通路，副交感神经传出纤维对胰岛, 腺泡和导管起调节作用，从而可以调节胰腺的内 分泌和外分泌功能。 胰腺手术椎管内麻醉时内脏神经交感神经支和迷 走神经不可能同时被阻滞，为消除牵拉反射必需 使用辅助用药，否则迷走兴奋会导致胰液和胰岛 素分泌增多,常见胰腺手术,急性胰腺炎 胰腺肿瘤 胰腺移植,急性胰腺炎（acute pancreatitis） 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹疼痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点,病 理,急性水肿型胰腺炎 急性出血坏死型胰腺炎（6-19.7%）,急性胰腺炎的病理生理机制,急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺被激活 后引起胰腺组织自身化、水肿、出血甚至坏死的炎 症反应 弹性蛋白酶能溶解弹性组织，破坏血管壁及胰腺导管， 使胰腺充血，出血和坏死 磷脂酶A作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，溶解破 坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死， 引起胰腺和胰周组织的广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解，与钙离子形成钙化斑，使血钙降低 大量胰酶入血可导致肝肾心脑等器官的损害，引起多器 官功能不全综合症,急性胰腺炎的临床特点,临床表现为腹痛、恶心、呕吐、血尿淀粉 酶增高；重症患者腹膜炎范围大，体征重， 腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸意 识模糊，腹水呈血性或脓性，可有消化道出 血、ARDS 、急性肾衰竭、休克甚至可能出 现DIC等,重症急性胰腺炎（SAP）,SAP占急性胰腺炎的6-19.7%，是一种发病急、进展快、病情重、并发症多、病死率高（3050%）的急腹症。临床上有水肿型胰腺炎表现，并有如下表现：,1休克,其主要原因是有效血容量不足 胰腺坏死大量血浆渗入腹腔 弹力蛋白酶破坏血管，激肽酶原分解出激肽及缓激肽至血管扩张、通透性增加 胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良,2腹水和/或胸水（血性） 3胰性脑病：病程中出现精神神经症状 4心肌损害：心率增快，心率失常，可 有心跳骤停（心肌抑制因子）,5MOF的其他表现：ARDS，肝功能损害， 肾功能损害，DIC，胃肠功能衰歇（麻痹 性肠梗阻、急性胃粘膜病变等） 6皮肤瘀斑：Grey-Turners sign（两侧腹 部），Cullens sign（脐周）,7. 麻痹性肠梗阻及肠道衰竭 麻痹性肠梗阻有三个致命后果： （1）导致腹腔间隔室综合症（ACS） （2）肠内压高，胰液引流不畅 （3）肠道细菌易位，加重感染,急性胰腺炎麻醉前准备,1. 禁食、鼻胃管减压:持续减压能防止呕吐误吸 2. 积极容量治疗和纠正电解质紊乱及酸碱失衡。如伴有休 克应重点针对脱水、血浓缩或血容量不足进行纠正，改 善微循环和维持血压 3. 解痉止痛: 注意止痛药禁用吗啡，以免Oddis括约肌痉 挛。同时给予抗胆碱脂酶药不仅可以抑制分泌物增加， 还有解痉作用 4. 其他：抑制胰腺外分泌及胰酶活性、营养支持等,急性胰腺炎围术期严重并发症,休克 高血糖 急性呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 消化道出血 心力衰竭和心律失常,休 克,胰腺手术术前可能存在的感染,低血容量以及麻醉药物 扩管作用，术中伴有大量体液的丢失，这些都增加围术期休 克的可能性 围术期处理方法： 1.积极有效的容量治疗，以维持循环稳定和酸碱平衡 扩容的关键是提高血浆胶体渗透压，制剂包括人血白蛋白、血浆、新鲜血及血浆代用品。必需有中心静脉压监测，以免影响心肺功能。 2.同时要合理使用血管活性类药物，兼顾各重要脏器的灌注水平，常将血管收缩剂和扩张剂联合应用,高血糖,胰岛素分泌障碍以及围术期应激反应可以导致 血糖升高，严重者甚至出现高渗性昏迷。小剂量胰 岛素（每小时每公斤体重0.3U)治疗方案简单、有 效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优 点，通常将普通胰岛素加入生理盐水持续滴注（应 另建静脉通道）。此过程中应注意血糖的监测,急性呼吸衰竭,临床表现为突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀 处理主要是： 1. 积极处理原发病 2.保证有效循环血容量、心输出量和供氧的情况 3.提高胶体渗透压 4.实施肺保护性通气策略 5. 控制感染 6. 合理使用糖皮质激素，营养支持,急性肾功能衰竭,1. 严重血容量不足，水电解质紊乱、心功能抑制甚至心衰导 致心排出量不足等等这些因素综合导致肾血液灌注压力不 足，不能维持正常的肾小球滤过率而引起少尿 2. 表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮和肌酐升高 3. 治疗主要是强心、扩容、维持体内酸碱平衡紊乱以及控制感染等,消化道出血,1. 上消化道的出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所 致，下消化道的出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致 2. 治疗包括使用降低胃酸和保护胃黏膜的制剂，去甲 肾上腺素或肾上腺素冲洗,静滴垂体加压素等。如经 上述治疗仍无效，则应考虑手术治疗。对失血多者 还应输注新鲜血，维持体液平衡,心力衰竭和心律失常,胰腺分泌的心肌抑制因子(如低分子肽类物资) 可抑制心肌收缩力甚至发生循环衰竭，而且脂肪分 解成脂肪酸与血中钙离子起钙化作用发生低钙血症 会导致心律失常，围术期应加强监测，纠正电解质 紊乱，合理使用强心类药物,麻醉选择,麻醉处理原则：镇痛要完善，尽可能减少刺激所引 起的代谢紊乱；正确使用胰岛素，合理选用电解质 溶液，防止酮症酸中毒 1. 首选全身麻醉。胰腺手术范围广且深，手术刺激大，对肌松要求高。患者常伴有ARDS 、休克、急性肾衰竭、消化道出血等 2. 对循环呼吸功能稳定者，可选用连续硬膜外阻滞,胰腺手术常用麻醉方法,(一)全麻 1、优点：(1) 安全的呼吸道保护 (2) 保证充足的通气 (3) 作用迅速，节省时间 (4) 麻醉深度及时间具有较好的可控性 2、缺点：吞咽反射消失或减弱，诱导和插管时有引 起误吸的危险,全身麻醉方法,全身麻醉方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻 1. TCI静脉靶控全麻。麻醉诱导快速平稳、麻醉易控、苏醒迅速平稳、病人舒适、苏醒期很少恶心呕吐。 2.吸入全麻（七氟烷）。麻醉效能高、易于加深麻醉、术中知晓少见 3. 静吸复合麻醉,TCI的优点,最大程度简化了静脉给药的方式 可迅速改变血浆药物浓度，不需复杂的计算和改变注药速率 无污染、麻醉起效快、术后苏醒迅速安全 减少吸入麻醉所致的术后恶心呕吐 可避免由吸入麻醉药所致肺血管收缩反应 对血液循环影响小，易于休克病人麻醉 有利于咽喉部及心血管手术,TCI与胰腺麻醉,TCI给药可避免临床传统方法常见的血药浓度及与之相关的麻醉深度的剧烈波动，实施的麻醉更为“ 平稳” 对循环影响小，更适合休克病人 对肝、肾功能影响小 起效快、作用时间短、无蓄积作用、剂量易于调整，长时间输入后恢复相当迅速 复苏后病人很少有恶心呕吐、躁动等副作用,(二)椎管内麻醉 、优点：(1) 患者意识清醒，便于交流 (2) 呼吸道反射存在，降低误吸的危险性 (3) 肠管血液供应增加 (4) 术后止痛效果好 (5) 术后恢复较快，减小临床护理的难度 、缺点：(1) 有一定的失败率，有时需改全麻。 (2) 低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重 的低血压，属于相对禁忌证 (3) 手术牵拉疼痛难以完全消除 (4) 高平面阻滞可抑制呼吸功能 (5)内脏牵拉发射存在影响术中管理,围术期麻醉管理,围术期麻醉处理原则：镇痛要完善；积极容量治疗维持循环 稳定、尽可能减少刺激所引起的代谢紊乱；正确使用胰岛素，合理选用电解溶液，防止酮症酸中毒；术中应注意呼吸管理；维护肝功能；防治肾功能不全 术中监测 ：动脉压、CVP、呼气未二氧化碳浓度、尿量、氧 饱和度、血糖及心电图和各种特殊监测,胰腺手术麻醉常见的问题（处理棘手问题）,休克 肺损伤及ARDS 饱胃 肥胖 高血糖 其他：DIC、黄疸意识模糊，腹水呈血性或脓性，可有消化道出血、 急性肾衰竭、肝功能不全、酒精过量,胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（一）,休克积极的容量治疗 低血容量治疗的一般程序 1. 首先目标：循环容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 *97年美国麻醉年会(ASA)推荐,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,容量治疗的目的,提供每日基础液体需要量晶体液 维持正常血容量和血流动力学稳定胶体液 补偿间质和细胞内液体丢失晶体液 促进微循环血流胶体液 维持足够的血浆胶体渗透压（COP）胶体液 防止/延缓创伤导致的血液高凝状态胶体液 防止/延缓凝血功能异常（甚至DIC）血小板和冷沉淀 防止自由基导致的再灌注细胞损伤胶体液 保证组织细胞足够的氧运输红细胞（RBC） 促进利尿晶体液 晶胶使用的比例 2：1或1：1,胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（二）,肺损伤及ARDS 1、呼吸管理：PEEP应用 2、改善氧供需失衡 提高氧供应 减少氧耗 3、减少肺损伤的诱发因素 如炎症反应、毒素等,胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（三）,葡萄糖、胰岛素、钾溶液补充 1、术中除非血糖低于3.3 mmol/L，一般输不含糖的平衡液 2、术中胰岛素应用：配方10u胰岛素混入100ml生理盐水 血糖7-12.2mmol/L(120-220mg/dl)胰岛素注射速率0.3u/h 血糖大于12.2mmol/L(220mg/dl)胰岛素注射速率0.5u/h,胰腺麻醉中处理棘手问题的处理（四）,饱胃粗大胃管、麻醉诱导时的防护 肥胖困难气道处理 黄疸意识模糊TCI 急性肾衰竭利尿剂 维护肝功能,胰肾联合移植手术的麻醉,胰移植主要用来治疗终末期胰岛素依赖型糖尿病，由于后者常合并肾损害，且可达到不可逆程度，目前国外约有3/4患者施行胰肾联合移植。 胰肾联合移植是目前公认的糖尿病并发终末期肾功能衰竭的首选疗法。,围术期处理的难点,高血糖 水、电解质和酸碱平衡紊乱 高血压，心力衰竭，心包炎 肺感染，功能障碍 贫血，出血倾向,术前充分准备,高血糖 用胰岛素和降糖药物控制血糖水 平，一般应将血糖降至12 mmol/L，餐后尿 糖不应超过+，酮体为阴性。 水、电解质和酸碱平衡紊乱 血液透析治疗持续到术前1天。,高血压，心力衰竭，心包炎 给予扩血管、强心、利尿和降血压等综合治疗措施。 肺感染，功能障碍 根据痰培养和药敏的结果给予抗细菌和真菌治疗 贫血 小量多次输血,麻醉方法的选择,全身麻醉 优点：可控性高，便于充分给氧，患者比较 舒适 缺点：对糖代谢影响大，苏醒延迟，肺功能 障碍患者潜在的拔管困难,硬膜外阻滞 优点：对代谢影响小，不存在苏醒延迟 缺点：阻滞不完善，有椎管内出血的风险,维持血流动力学稳定,加强心血管功能监测 HR CVP ABP