缓慢性心律失常的心脏起搏治疗课件

,缓慢性心律失常的心脏永久起搏治疗,杨延宗 林治湖 大连医科大学第一附属医院,起搏器编码,I II III IV V 起搏心腔 感知心腔 对感知的 可程控或 抗心动过 反应 频率适应 速功能 V-心室 V-心室 T-触发 P-简单程 P-起搏（抗 A-心房 A-心房 I-抑制 控功能 心动过速） D-双腔 D-双腔 D-双反应 M-多种程 S-电击 （A+V） （A+V） （T+V） 控功能 D-双功能 O-没有 O-没有 O-没有 R-频率适应 （P+S） O-没有 O-没有,人工心脏起搏的进展,50年代：心外膜、食道、心内膜，体外、体内 60年代：锌-汞电池 70年代：核能、锂电池 80年代：锂-碘电池 90年代：,心室非同步起搏 VAT、VVI、DVI DDD 频率适应型、ICD 自动阈值夺获(Auto),非生理性起搏- 单心室非频率适应性起搏,不能保持正常的房室及心房、心室激动顺序：VVI 起搏频率不能根据机体对心排血量的需求自动改变，以提高机体运动耐量,生理性起搏,保持正常的房室及心房、心室激动顺序：AAI、VDD、DDI、DDD 起搏频率可根据机体对心排血量的需求自动改变，以提高机体运动耐量（频率适应型）：AAIR、VDDR、VVIR、DDDR,天然与生理性起搏系统对比,房室顺序收缩、心肌收缩力和 频率适应对心脏排血量的影响,心排血量随运动的增加（%）,频率适应型起搏器 -根据运动状态调节心率,频率适应性起搏器工作原理,起搏器内有传感器（生物换能器）-感知信号-改变脉冲发生频率（运动时快、休息时慢） 感知方式：机械-压力、震动波 化学-氧饱和度、中心静脉温度 电信号-阻抗、QT间期、肌肉噪音,心脏起搏方式 （1） VVI -单腔心室起搏,心脏起搏方式 （1） VVI -单腔心室起搏,适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医 务人员所熟悉。 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高，无频率应答功能。,心脏起搏方式 （2） AAI-单腔心房起搏,心脏起搏方式 （2） AAI-单腔心房起搏,适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内 传导阻滞，变频功能正常。 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序。 缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房 室传导阻滞，不能提供必要的保护。,心脏起搏方式 （3） VVIR-频率适应型单腔心室起搏,VVIR起搏器工作方式,心脏起搏方式 （3） VVIR-频率适应型单腔心室起搏,适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引 起变频功能不全。 优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频 率适应功能。 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高。,心脏起搏方式 （4） AAIR-频率适应型单腔心房起搏,心脏起搏方式 （4） AAIR-频率适应型单腔心房起搏,适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内 传导阻滞，但变频功能不全。 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序，矫正变频功 能不全。 缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数 与自身状态不协调，则频率增加可能导 致房室阻滞。,心脏起搏方式 （5） DDI-双腔起搏、感知， 无心房跟踪功能,心脏起搏方式 （5） DDI-双腔起搏、感知， 无心房跟踪功能,适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传 导阻滞，心动过缓-过速综合征。 优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时 为病人提供保护，不跟踪病理性室上速， 不与心房自身活动产生竞争。 缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能 跟踪窦房活动。,心脏起搏方式 （6） DDD-双腔起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式 （6） DDD-双腔起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。 优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。 缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能， 复杂的心电图及随访，由起搏器介导的 心动过速（PMT）。,心脏起搏方式 （7） VDD-心室起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,心脏起搏方式 （7） 单电极VDD起搏系统, 安装技术简单（心 房电极尽可能靠在心 房中外侧壁上，保证 其能感知到足够大的 心房电活动） 保持正常房室激动 顺序和频率适应功能,心脏起搏方式 （7） VDD-心室起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞 优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适 应，单极VDD系统易于植入。 缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会 导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无 心房起搏，不能达到房室同步。,心脏起搏方式 （8） DDIR-双腔起搏、感知，无心房 跟踪功能，有频率适应功能,心脏起搏方式 （8） DDIR-双腔起搏、感知，无心房 跟踪功能，有频率适应功能,适应症：窦房结功能障碍，缓-速综合征，具有 潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。 优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇 性房室传导阻滞时为病人提供保护，不 跟踪病理性室上速，不与心房自身活动 产生竞争。 缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。,心脏起搏方式 （9） DDDR-有心房跟踪和频率 适应功能的双腔起搏,DDDR起搏器工作方式,房室顺序起搏方式,人工心脏起搏的进展 自动阈值夺获-起搏领域的一场革命,有自动阈值夺获功能的起搏器不需将输出安全范围程控到起搏阈值的两倍，其结果大大延长了起搏器的寿命,起搏阈值,起搏器输出,随诊,第二周 第四周 / 第二月 第四月 第六月,mV,人工心脏起搏的进展 自动阈值夺获-起搏领域的一场革命,人工心脏起搏的进展 自动阈值夺获-起搏领域的一场革命,人工心脏起搏的适应症(1),窦房结功能障碍 完全和高度房室传导阻滞 颈动脉窦晕厥,脑供血不足: 头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥 周身供血不足: 疲乏、体力活动耐量降低、心衰,缓慢心律失常 + 与之有关的症状,有SN或AVN功能障碍，须用心脏抑制药物,人工心脏起搏的适应症(2),扩张型心肌病(充血性心力衰竭) 肥厚性梗阻型心肌病 先天性长QT综合症及 Torsade des Pointes 阵发性房颤,短AV间期改善心脏排血功能 改变心室收缩顺序 提高心率以缩短QT间期，减少Torsade des Pointes的发生 稳定心房电活动,病态窦房结综合征(SSS)(1),病因 不清，缺血性心脏病很少引起SSS 老年人以退行性病变为主 流行病学 在老年人非常常见，但往往由于无明显的临床表现而被忽略 每百万人口每年大约有150200人由于SSS而需行人工心脏起搏治疗，占起搏总数的4060%,病态窦房结综合征（2）,类型及诊断标准 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞（II度） 窦性心动过缓-过速综合征：约占SSS患者的50%,病态窦房结综合征（3）,诊断标准 SNRT 1400ms， 2000ms CSNRT 550ms, TRT 5秒 SNRT敏感性18 61%，特异性88 100% 动态心电图：心率8万次/24小时 阿托品试验：心率90次/分 运动试验：心率100次/分,病态窦房结综合征（4）,并发症 房室传导阻滞：初次诊断SSS者，310年后8.5% 心房纤颤：不进行有效的治疗，大多数SSS患者 最终发展为慢性房颤 体循环栓塞：未行起搏治疗的SSS患者有15.2% 并发体循环栓塞，同年龄对照组仅 为1.3% 充血型心力衰竭,病态窦房结综合征（5）,SSS患者安装永久性起搏器的适应症 SSS （具体指标？）+症状 起搏方式的选择 生理性起搏还是非生理性起搏（VVI）？ 心房起搏还是双腔起搏？ 是否选用频率适应型起搏？,SSS患者单腔心室起搏的不利影响,室房逆传 房性心律失常-房反复，房颤 心房张力反射性血管扩张，心房 肽释放 右房压力、肺毛压（PWP）升高 心排血量下降 负性肌力效应,VVI起搏对血液动力学的影响,mmHg,起博器综合症,症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷 机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化 病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传,活动时每搏输出量(SV)、心率 (HR)和心排血量(CO)的关系,HR SV=CO HR SV=CO HR fixed SV= CO HR fixed SV fixed or =CO or CO HR SV or = CO,正常 固定心室起搏、心室功能正常 固定心室起搏、心室功能异常 频率适应性起搏,生理性起博的优点(与VVI相比) -血液动力学,维持最佳心脏前负荷，射血分数增加10%，心排血量增加1030%，平均动脉压上升1520% 防止静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩时房室环开放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收缩时房室环开放），右房压和肺毛压下降,房室顺序收缩、心肌收缩力和 频率适应对心脏排血量的影响,心排血量随运动的增加（%）,生理性起博的优点(与VVI相比) -临床方面(1),23.4%,7.4%,5年后心力衰竭的发生率(%),生理性起博的优点(与VVI相比) -临床方面(2),13%,1.6%,3年后体循环栓塞的发生率(%),生理性起博的优点(与VVI相比) -临床方面(3),5年后的发生率(%),46.6%,12.6%,3.7%,30%,16%,13.3%,生理性起博的优点,提高生活质量,降低总的医疗费用,起搏方式的选择(1) -窦房结功能障碍+房室传导正常,起搏方式 首选: AAIR 次选: AAI 依据 心房刺激能降低房颤、栓塞、心力衰竭和死亡的发生率。 窦房结功能障碍常伴有变频功能不全,起搏方式的选择(2) -心动过缓-过速综合症,起搏方式 首选：DDIR 次选：DDI 依据 心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。 如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可保护病人不受房室阻滞的影响。 避免跟踪病理性室上性心动过速。,完全性房室传导阻滞(AVB),流行病学：占起搏器植入患者的4050%，先 天性AVB发病率约2万个新生儿中有一例。 后天性III度AVB：阻滞部位7090%位于希氏 束远端，15 20%位于希氏束内，16 20%位 于房室结内。 先天性III度AVB：阻滞部位大多数在房室结，其逸搏心律大多来源于希氏束近端或房室结。,起搏器适应症 -房室传导阻滞,永久性或间歇性III度AVB有相关临床症状 无症状但室性逸搏心率40次/分或室性停搏 秒的III度AVB 有晕厥或晕厥前症状的II度AVB（ II度I型或 II度II型） 房颤、房扑或房性心动过速时出现有症状的 高度AVB I度AVB有起搏器综合征症状者,起搏器适应症 -束支和室内传导阻滞,束支或双束支传导阻滞有间歇性III度AVB，伴有相关的临床症状 束支或双束支传导阻滞有间歇性II度II型AVB，不伴有相关的临床症状 其它应考虑的因素：阻滞部位、逸搏心律形态、间期、房室结文氏点、基础心脏病及全身情况等,起搏方式的选择(1) -单纯房室传导阻滞,起搏方式 首选：VDD/DDD 依据 保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。 对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD起搏,起搏方式的选择(2) -房室传导阻滞+慢性房颤,起搏方式 首选: VVIR 次选: VVI 依据 缺乏有规则的心房活动, 就不能使心房刺激和感知。 频率是参与维持心输出量的唯一要素,起搏方式的选择(3) -房室传导阻滞+窦房结功能障碍,起搏方式 首选：DDDR 次选：DDIR 依据 双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争。 窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应型起搏可使病人受益。,病人模式优先选择,DDDR 59%,DDIR 13%,任何两个 9%,无首选 9%,DDD 5%,VVIR 5%,Sulke N, et al. J AM Coll Cardiol; 17(3):696-706, 1991,起搏模式选择流程图,三个问题: 1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?) 2.有无房室结功能障碍? 3.有无窦房结功能障碍?,起搏模式选择流程图,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定： 病例1,病人资料： 有证明的有症状窦性心动过缓 活动后测试，心率不随工作负荷增加适当增加 当前，房室传导功能正常,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,病人资料： 症状窦性心动过缓 活动后测试，心率不随工作负荷增加适当增加 当前，房室传导功能正常,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定： 病例2,病人资料： 患完全阻滞和间歇心房扑动 心率在运动试验后不能达到 100 bpm,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,病人资料： 患完全阻滞和间歇心房扑动 心率在运动试验后不能达到 100 bpm,病人资料： 快慢综合症，房室传导完好 心率在运动试验后不能达到 100 bpm,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定： 病例3,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,病人资料： 快慢综合症，房室传导完好 心率在运动试验后不能达到 100 bpm,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定： 病例4,病人资料： III度房室传导阻滞伴症状 窦房结功能正常,心率运动后能达到 100 bpm,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,病人资料： III度房室传导阻滞伴症状 窦房结功能正常,心率运动后能达到 100 bpm,病人资料： 患有慢性心房颤动，心室率慢而不规则 心率在运动试验后不能达到 100 bpm,起搏模式选择流程图,最佳起搏模式判定： 病例5,孔夫人,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIR DDDR,DDD. DDI with RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR with MS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,病人资料： 患有慢性心房颤动，心室率慢而不规则 心率在运动试验后不能达到 100 bpm,心脏起搏治疗的预后 -完全性房室传导阻滞,生存百分比,装上起搏器的心 脏病患者寿命线,起搏器适应症 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥,少见 年龄偏大 有 无 颈动脉窦按摩 心脏抑制常见 反复发作 起搏治疗,常见 年轻 无 有 倾斜试验 血管抑制常见 自然缓解 观察、药物,发病率 发病年龄 器质心脏病 先兆 诊断方法 血流动力学 转归 治疗,特征 血管神经性晕厥 颈动脉窦晕厥,起搏器适应症及起搏类型 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥,对于反复发作、症状严重的心脏抑制型颈动脉 窦晕厥应行起搏治疗。因其常伴有AVB，不适 于AA I起搏，最佳起搏方式是 DDD或DDDR。,起搏器适应症及起搏类型 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥,大多数血管神经性晕厥不需要治疗，症状严重 者可应用受体阻滞剂，对于难治性、有心脏 抑制而且临时起搏治疗有效者，可考虑行起搏 治疗。DDI起搏方式最佳。,不明原因晕厥的诊断- 植入式心脏事件记录器,体积小,可植入体内,体外信号接收和回顾 可连续监测14个月 可储存42分钟心电图,起搏器适应症及起搏类型 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥,起搏器适应症及起搏类型 肥厚性梗阻型心肌病,起搏方式：VAT（DDD/DDDR），短AV间期,647,275,起搏治疗前后左室流出道压力阶差(mmHg),起搏器适应症及起搏类型 扩张型心肌病(充血性心力衰竭),起搏方式：DDD，短AV间期 机制：保持了房室顺序收缩、