桡骨远端骨折的治疗进展课件

桡骨远端骨折治疗的最新理念,概述,桡骨远端骨折占四肢骨折的15% 需要鉴别年轻患者的高能量损伤和老年人的脆性骨折 高能量骨折，常合并临近关节、骨骼、韧带损伤,概述,治疗目标：重建前臂远端的功能、恢复解剖和关节的连续性 目前认为：最终结果受多因素制约，并非单纯是残存关节不连续造成的 与年轻人骨折不同，老年人的骨折很大程度是基于骨质的脆性和本体感觉的反馈,概述,在过去20年中，随着锁定钢板技术、解剖和低切迹钢板、新材料的出现，桡骨远端骨折的外科治疗发生了重大变革 这些创新，挑战并发展了传统的治疗理念，包括外科入路的选择、结构性骨移植、康复 临床对桡骨远端骨折保守治疗还是手术治疗，缺乏一个证据支持的指南,外科解剖及病理生理,桡骨远端表面有两个解剖标志：舟骨和月骨关节面 下尺桡关节的稳定：依靠掌背侧桡尺韧带、关节囊、三角纤维软骨复合体 桡骨远端桡侧高度长轴上不匹配，可引起尺侧撞击综合症 月骨是桡腕旋转的中线，是腕骨体系构架的基石 月骨窝的桡尺侧和背侧角碎裂，都会引起旋转性腕关节半脱位，必须复位固定,外科解剖及病理生理,桡骨远端掌侧骨性边缘称为“分水岭”，植入物在或超过“分水岭”，会引起高发的肌腱损伤 桡骨背侧，伸肌腱穿过6个间室，矢状面最深处在第三间室，旁边的Lister是螺钉放置的重要位置，其桡侧矢状面深度变短，要选较短螺钉，防止穿出皮质,外科解剖及病理生理,三柱理论,桡侧柱：桡骨茎突和掌背侧桡骨窝 中间柱：掌背侧月骨窝和乙状切迹 尺侧柱：尺骨头,放射解剖,标准正位片上，尺偏22度，桡骨比尺骨长9-12mm 侧位片上，桡骨远端掌倾11度,分型,骨折分型的目的：方便制定治疗方案和标准化治疗 分类要分清是关节内or关节外、稳定or不稳定、下尺桡关节受伤的情况及受伤机制 尽管传统术语(如Colles、Smith、Barton、die-punch骨折等)仍在使用，但不能正确的评估受伤模式，对于治疗及效果评估没有帮助 描述性分型，如Malone-Frykman分型，可提供详细的解剖骨折模式分析 著名的AO分型，可用于改善存档 总之，目前分型较低的可靠性限制了临床应用,分型,分型,分型,治疗,对骨折的处理，依赖于患者因素、骨折类型及稳定性 伴发损伤的出现，会影响治疗时程和致残率 伤后最初的X线片，提供了不稳定程度、创伤的严重程度，需与复位后的X线片对比 急诊室需要血肿内麻醉后手法复位、支具制动 任何操作前，一定要记录周围血管神经的状态。急性CTS与最初骨折移位的程度相关，其本质与骨折愈合后出现的继发性CTS不同。急性CTS和高度怀疑的高能量所致的骨筋膜室综合征，均需急诊腕管减压+筋膜切开术,治疗,美国骨科医师学会（AAOS）指南推荐：若复位后桡侧短缩超过3mm、背倾大于10度、关节内移位大于2mm，均需手术 最近研究表明：在保守治疗过程中，最初感觉是稳定骨折的，有近1/3发生了移位 术前有关节炎者，手术效果大打折扣 除非急诊或又继发了骨折脱位，否则手术时机必须要等到软组织条件允许 AAOS指南推荐：骨折最初三周，每周X-ray检查,治疗（外科技术）,闭合 微创 开放,闭合复位固定术（闭合复位经皮克氏针固定）,闭合复位经皮克氏针固定：适应于伴背侧干骺端粉碎骨折的不稳定关节外骨折，在世界各地医疗条件差的地方还广泛应用于关节内骨折,闭合复位内固定术（外固定支架）,适应症：开放或严重粉碎骨折、多发性创伤患者合并腕部骨折 跨关节固定最常用，是依靠韧带轴复位 过度长期牵引，会引起关节僵硬，预后差 外固定支架可作为关节内骨折复位的辅助，轻微牵引的中和装置,闭合复位内固定术（外固定支架）,微创固定（关节镜）,关节镜：桡骨远端骨折手术中唯一可以直视关节面的技术，这对处理中央关节压缩很重要 多项研究证明：精确复位，预后更好 关节镜检查在探查桡骨远端骨折是否合并软骨、韧带损伤很重要,微创固定（关节镜）,微创固定（内置跨关节钢板）,内置跨关节钢板：是一种临时植入物，作为内固定支架 老年人、严重腕部粉碎性骨折治疗效果好 通过微创方法，用于维持远端桡侧、桡腕排列，直至骨性愈合 一般3-4个月拔出内固定,微创固定（内置跨关节钢板）,微创固定（髓内角稳定装置）,最近出现的一种固定理念，通过小切口技术，插入角稳定装置 虽然该方法疗效的证据有限，最近一项一年的研究表明效果优于石膏固定,开放固定,过去20年，掌侧入路获得极大认可，对大多数骨折都是金标准 掌侧入路：Henry入路，最常用 背侧入路：抬起第3、4伸肌腱间室，处理背侧碎块or不可复原的压缩骨折； 掌背侧联合入路：关节内粉碎骨折 目前证据表明：软组织保护下的精细解剖+较短的螺钉长度+低切迹钢板，可明显降低伸肌腱并发症的发生率,开放固定（桡骨远端特殊骨块的固定）,开放固定（注意事项及要点1）,掌侧固定越来越受欢迎 没有哪一种掌侧锁定钢板被证明一贯优于其他掌侧锁定钢板 骨折疏松老年患者或神志改变的患者，术后要用管形石膏固定 确保锁定螺钉没有穿透桡腕关节 锁定螺钉不要过度拧紧 尽可能往远端放置掌侧接骨板,开放固定（注意事项及要点2）,对重要的掌尺侧角度骨块进行足够的支撑 避免分离强大的腕掌侧韧带而使腕关节不稳定 掌侧放置螺钉有导致桡骨背侧肌腱断裂的风险 由于Lister 结节，侧位X线片给人错误印象，以为螺钉包含在骨内，其实可能已经穿透背侧皮质，通过测深尺，检查所有螺钉不能超过背侧面，不能只靠X线片 使用掌侧和背侧钢板几乎能完成所有骨折类型的内固定,并发症,保守治疗并发症：最常见的是畸形愈合、腕关节不稳定、僵硬、肌腱断裂 手术治疗并发症：复位丢失、肌腱损伤、神经损伤等,并发症,Esenwein等研究了2001.2-2009.10 665例桡骨远端骨折患者，行掌侧钢板固定术，总并发症发生率11.3%（75例），翻修手术10%（65例） 翻修手术原因：术后正中神经卡压（22例）、继发性移位（9例）、尺侧撞击症（8例）、螺钉进入关节（3例）、拇长屈肌腱断裂（2例）、示指伸肌腱断裂（1例）、拇长伸肌腱断裂（3例）、感染（3例）,并发症（正中神经主干及掌皮支损伤）,小结,桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折 随着流行病学上老龄化人群的增长，这种骨折的发生率会不断上升 尽管在过去20年里，手术治疗呈现增长趋势，但没有