与催乳素有关的疾病.doc

日本医学介绍1988年第9卷第6期与催乳素有关的疾病催乳素（PRL）是由垂体前叶催乳素分泌细胞所分泌的肽类激素。由198个氨基酸组成, 其排列顺序己明确, 但其分泌机制及生物活性尚有许多不明之处。脊椎动物PRL的生物作用约有100多种, 人除与泌乳有关外, 可能还有其他生理所必需的作用, 对此尚不明确。本文对PRL分泌超过或低于生理范围的原因、症状、治疗等进行综述。一、PRL分泌异常的原因垂体分泌的PRL受下丘脑促催乳素释放因子与催乳素抑制因子的调节。前者有促甲状腺激素释放激素、肾上腺素组织胺、血管活性肠多肤等, 后者多巴胺起主要作用。通过这些和尚未明确的因子维持血中的水平, 这些因子的平衡受破坏即导致的异常, 并出现各种各样的临床症状。1 PRL升高的原因如表。表 PRL上升的原因生理性 睡眠、运动、进食、饮水、精神刺激、妊娠、授乳、刺激乳房、性生活药物性 TRH 雌激素、麻醉剂 DA受体阻抑剂 酚鹰嗦系 氯丙嚷等系苯甲酞胺系 止吐灵 灭吐灵三环素拮抗制剂 合成抑制剂 利血平量 甲基多巴等病理性 垂体催乳素瘤、下丘脑机能障碍、肾上腺机能低下、肾上腺功能不全超过生理范围的刺激, 如长期过量运动、长期授乳、强烈精神刺激等均可使PRL持续增高, 而使月经异常及泌乳。睡眠时PRL增高是生理性的, 但白天在正常范围, 夜间上升的程度超过正常时为潜在性高血症, 是病态表现。麻醉剂及TRH的影响一般为一过性, 意义不大。长期使用含雌激素的口服避孕药与内科用药, 可导致持续性高PRL, 某些患者停药后高PRL血症仍持续。甲状腺功能低下患者TRH分泌亢进,可促进PRL分泌, 肾功能不全行人工透析者常伴高PRL血症, 其原因尚不明确。临床上导致高PRL血症的首要原因是下丘脑一垂体障碍, 可分为器质性与功能性两大类。在后者之中尚有用目前的诊断手段难以发现的器质性疾病。2 低下的原因 PRL低下常发生于：A 全垂体肿瘤手术或放疗后；B 垂体功能全面低下；C 对肢端肥大症或帕金森氏综合征施溴隐亭治疗。而人血PRL值的正常下限尚无定论。二、伴有分泌过剩的疾病高血症高PRL血症的诊断 诊断高PRL血症主要靠测定血PRL。但血PRL易受多种因素干扰, 一般以食后2小时15分左右在安静状态下采血所测的值为基础值, 最好隔15-30分钟再取血样1次, 其结果为正常排卵周期血中PRL平均值（10.1ug/L）。假如此值以对数正态分布, 95%的可信限上限+2SD为28.1ug/L, 则血PRL值30ug/L以上为高PRL血症。但也有较低者。夜间一过性高PRL血症与不孕的关系已受到重视, 认为日间PRL在20ug/L以上, 可按高PRL血症处理。高PRL血症的症状：超过生理性高PRL状态, 持续一定时间即可发生各种月经异常。典型表现为泌乳闭经综合征。有妊娠史者为Chiari一Frommol综合征, 无妊娠史者为Argonz Castillo综合征, 伴垂体肿瘤者称Forbes一Albright综合征。前两者为机能性高血症, 后者为泌催乳素性肿瘤。根据高PRL血症的程度及其病因的不同,月经异常的表现也不同。PRL大于100ug/L, 多为器质性改变, 以2度闭经(孕酮试验阴性)为主。小于100ug/L多为机能性改变, 以1度闭经、无排卵周期、黄体功能不全为主要表现。泌乳除与PRL有关外, 尚与其他因素有关, 所以泌乳者未必均为高PRL血症, 高PRL血症中约70%在检查月经异常时并未察觉到有无泌乳, 所以必须慎重检查。3.高PRL血症月经异常的发生机制：首先是垂体的LH脉冲式分泌消失, 当高PRL状态被纠正后, 上述表现正常, 月经异常也改善。动物试验证明, 高PRL状态下丘脑DA代谢亢进, 提示高PRL血症的月经异常与中枢机能障碍有关。人与多种动物卵巢均有PRL受体,将人颗粒细胞进行培养试验, 证明过剩的PRL可抑制孕酮的产生。血PRL大于100ug/L, 卵泡液中PRL也上升。雌二醇、FSH低下,颗粒细胞数减少使对LH的启动作用不充分而导致排卵及黄体机能障碍。在卵泡发育状态的一定时间内诱发高PRL可造成无排卵一黄体功能不全。试管试验证明类固醇转换酶活性下降, 对LH刺激反应也明显消失, 过剩的PRL使颗粒细胞机能的质与量均受抑制。如上所述, 高PRL血症可导致下丘脑及卵巢一系列障碍, 从而造成月经异常。4.高PRL血症的病因及其鉴别：高PRL血症的主要原因是产生PRL的垂体发生腺瘤约占1/3, 间脑机能障碍约占1/3。有催乳素瘤时一般血中PRL值偏高, 且与肿瘤大小呈正相关。直径大于10mm的巨腺瘤, 单纯蝶鞍造影或断层摄影可发现肿瘤与蝶鞍形态变化。用高分辨的CT断层或核磁共振, 甚至可诊断出直径3mm左右的肿瘤。可通过下丘脑、垂体机能动态试验分析, 给予TRH、sulpiride、左旋多巴、nomifensine等, 观察血中PRL的变动规律来研究有无垂体病变。5.高PRL血症的治疗：对机能性高PRL血症可采用具有强力、持续作用的药物。为减轻其副作用恶心、呕吐, 由少量开始餐中服用, 而后递增, 使血中PRL降至正常范围的量作为维持量, 持续给药。本法可使Chiari-Frommol综合征的排卵率达88.6%, 排卵周期率达71.1；对Argonz Castillo综合征可为70.9和51.9。对催乳素瘤的治疗有r疗法与手术疗法,多两者并用。其治疗方针取决于肿瘤大小、浸润方向与程度、患者年龄以及对生育的要求等。微腺瘤以r作为首选, 虽然可使肿瘤缩小, 但不能根治, 停药后PRL上升, 月经再次异常。随着肿瘤增大, 周围结缔组织化明显, 为以后的手术治疗造成困难。所以对不希望尽早妊娠的微腺瘤患者, 首先应施行根治的手术治疗。对巨腺瘤多采取手术疗法, 经蝶窦的手术对肿瘤较大, 正常垂体组织残留量少者, 常不易切净或导致术后垂体功能低下。为恢复排卵, 必须加用Br甚至HMG-HCG疗法。向鞍外发展的巨腺瘤可用大量Br, 待肿瘤缩小后再施行手术或放射疗法。催乳素肿瘤治疗后妊娠者, 在妊娠期肿瘤有增大的危险, 必须配合脑神经外科及眼科进行严密随访。PRL对黄体机能的影响尚有许多不明之处。对诱发实验性高PRL血症, 或对机能性高PRL血症施疗法发现, 导致完全无排卵前或恢复正常排卵周期前, 常伴黄体功能不全。过剩的PRL对卵巢机能的抑制作用, 首先表现在黄体功能不全。另外, 夜间高PRL血症尽管是潜在性的, 也可导致黄体功能不全。对潜在性高PRL血症的诊断, 只研究日间的PRL基础值是不行的, 必须通过给予TRH或灭吐灵以了解分泌储备能力。已经明确, PRL水平于月经周期的排卵期及黄体期一过性升高, 如发生变化可影响受精着床、胚胎形成、妊娠黄体机能, 可能是原因不明性不孕症的原因之一。 不论日内变动的夜间高PRL血症或一过性高PRL血症, 均随着分泌规律的异常而造成卵巢机能异常, Br对此有效。三、伴有分泌过剩的疾偷有人称为泌乳内膜异位征。子宫内膜异位症中无卵管锁闭、粘质性障碍的患者也多不孕, 经治三、伴三、伴有分泌过剩的疾多囊卵巢综合征中的高PRL血症发生率为30%。对PCOS无高PRL血症但PRL的分泌储备能力亢进, clomipene无效的PCOS采用Br, 60%均可排卵。由治疗上看PCOS与高PRL的关系密切。高PRL血症是PCOS的原因还是结果尚不明确。最近提到子宫内膜异位症也与PRL有关系。子宫内膜异位症中高PRL占30-40%,伴泌乳的也多, 有人称为泌乳内膜异位综合征。子宫内膜异位症中无卵管锁闭、粘连等器质性障碍的患者也多不孕, 经Danazol治疗后, PRL转为正学而妊娠, 也有单独给r而妊娠的。子宫内膜异位症的高PRL血症发生机制, 可能为高雌激素促进PRL分泌, 或由于异位的子宫内膜分泌PRL, 对此有待进一步研究。四、伴有分泌不足的疾病现己明确, PRL最重要的生理作用是分泌乳汁。妊娠期及产褥期, PRL对乳汁分泌的准备, 开始、维持均起重要作用, 如PRL分泌障碍即可导致乳汁分泌不碍障。垂体肿瘤术后妊娠, 可使