独生子女家庭老年人生活状况调查B卷-子女问卷.doc

独生子女家庭老年人生活状况调查B卷-子女问卷您好：我们是河南省独生子女家庭老年人养老状况课题组的调查员。为了更好地了解当前独生子女家庭老年人的养老状况，我们将对部分独生子女家庭的生活状况和养老意愿进行一次较深入的调查。衷心恳请您的协助，您所讲的内容，我们将严格遵守保密，而且调查表上没有您的姓名和家庭地址，请您放心。衷心感谢您的配合。一、个人和家庭的基本情况（请直接在选择的答案前面打“”）A1、您的性别 1、男 2、女A2、您的出生年月：_年_月A3、您出生在本地吗？ 1、男 2、女A4、您的文化程度 1、小学及以下 2、初中/技校 3、高中/中专/中职 4、大专/高职 5、大学本科及以上A5、您目前的婚姻状况1、从未结过婚 2、有配偶3、离婚，且目前是单身 请直接回答A8题4、丧偶（丧偶时您的年龄是_周岁） A6、您的配偶的出生年月：_年_月A7、您的配偶是否离/退休 1、是 2、否 3、不能享受离/退休待遇A8、您的孩子是 1、儿子 2、女儿A9、您目前与谁同住？（可多选，请在选项前面的序号上画“”，并在小框内填写该类成员的人数）1、配偶 2、儿子与媳妇 3、女儿与女婿 4、孙子女 5、孙子女配偶 6、兄弟姐妹 7、父母或岳父母 8、其他（请注明：_） A10、如果您有子女，他/她的性别、年龄、文化程度、婚姻、就业和收入状况如何？A10-1 性别 1、男 2、女 A10-2 婚姻状况 1、未婚 2、有配偶 3、离婚且目前单身 4、丧偶A10-3 文化程度 1、小学及以下 2、初中/技校 3、高中/中专/中职 4、大专/高职 5、大学本科及以上A10-4 职业 1、国家机关企事业单位负责人2、各类专业技术人员 3、办事人员和有关人员4、商业服务业人员 5、农林牧渔水利生产人员 6、生产运输设备操作人员7、军人 8、不便分类的其他职业 A10-5 年收入 1、五千以下 2、五千到一万 3、一万到一万五 4、一万五到两万5、两万到两万五 6、两万五到三万 7、三万到三万五 8、三万五到四万 9、四万以上A11、如果您有子女，并且他/她现在与您分开居住，请问他/她（包括儿媳妇/女婿）在2010年12月里多久与您联系一次（如打电话）或看您一次？1、一周一次 2、一周几次 3、一月一次 4、一月几次 5、好几个月一次二、收入状况B1、您现在是否已经退休？ 1、是 2、否（请直接回答B3题）B2、您现在是否领取养老金？1、可领取城镇基本养老金，并已退（离）休2、可领取城镇基本养老金，但还没有退（离）休请直接回答B3题3、可领取城镇养老补贴或社会救助请直接回答B4题4、不能享受任何养老待遇和社会救助请直接回答B4题B2-1、您退（离）休前主要从事什么具体工作？_B2-2、您退（离）休后是否从事有收入的工作？_B3、您现在是做什么有收入的具体工作？_B4、您现在的主要经济来源是1、离/退休金 2、未退（离）休时的工作收入 3、退（离）休后再工作的收入 4、配偶扶养 5、子女与孙辈赡养 6、其他亲属扶养 7、社会救助8、其他收入_B5、您2010年平均每个月的收入有多少？1、500元以下 2、500900 3、9001400 4、14001800 5、180022006、22002400 7、24003000 8、3000以上B6、您觉得自己目前的经济状况如何？1、 很宽裕 2、比较宽裕 3、一般 4、比较困难 5、很困难 6、不知道B7、目前您在生活上帮助父母做些什么事情？（请在选项后面的方框里填上序号）0不帮助 1较少帮助 2较多帮助 3不适合做饭 洗衣服 料理家务 在生活上照顾父母 其他（请注明：_）B8、如果当初政策允许的话，您希望自己的父母最好生育几个孩子？最好是男孩还是女孩？1、一个孩子，不分男女 2、一个男孩 3、一个女孩 4、两个孩子，不分男女 5、一个男孩，一个女孩 6、两个男孩 7、两个女孩 8、三个孩子或更多9、没想过，不知道 B9、如果政策允许的话，您希望自己的子女最好生育几个孩子？最好是男孩还是女孩？1、不要孩子 2、一个孩子，不分男女 3、一个男孩 4、一个女孩 5、两个孩子，不分男女 6、一个男孩，一个女孩 7、两个男孩 8、两个女孩9、三个孩子或更多 10、都可以 11、不知道 三、健康状况C1、您目前的健康状况如何？1、很好 2、较好 3、一般 4、不太好 5、不好C2、您是否有下边一些经医生确诊的疾病（可多选，请在选项前面的序号上画“”）1、高血压 2、冠心病 3、脑中风 4、糖尿病 5、老年慢性支气管炎 6、癌症 7、前列腺炎 8、骨关节炎 9、骨折 10、其他：_11、不知道C3、您不论遇到什么事情都能想得开吗？1、很想得开 2、较想得开 3、有时想得开 4、较想不开 5、很想不开 6、不清楚C4、您经常觉得自己孤独吗？1、不觉得 2、不太觉得 3、有时觉得 4、较经常觉得 5、经常觉得 6、不清楚C5、您自己的事情自己能说了算吗？1、 能 2、较能 3、有时能 4、不太能 5、不能 6、不清楚C6、您现在和年轻时一样快乐吗？1、比年轻时快乐 2、跟年轻时一样快乐 3、不如年轻时快乐 4、说不清楚C7、您的医疗费用享受什么待遇？1、享受高干医疗待遇 2、享受城镇职工基本医疗保险待遇 3、享受亲属班费报销待遇4、享受小城镇社会保险待遇 5、享受农村合作医疗待遇 6、完全自费7、其他：_C8、2010年712月您的医疗费支出是 _ 元，其中，医保或单位报销 _ 元，自费 _ 元。四、照顾情况D1、您目前的基本生活自理能合理如何？1、能自理 2、部分能自理 3、不能自理（从_年前开始）D2、您目前最基本的日常生活有没有困难？（请在方框里填写数字序号）1、没有困难 2、有些困难 3、很困难吃饭 穿衣 上下床 室内走动 洗脸刷牙 上厕所 洗澡 上下楼梯 小便失禁 大便失禁 D3、您希望自己最好在哪里养老？1、家中 2、老年公寓（请直接回答D8题） 3、社会养老机构（包括社会福利院、社区敬老院、社会办养老院、老年护理医院等）（请直接回答D7题）4、其他：_ 5、没有想过，不清楚D4、您为何希望在家里养老？（可多选，请在选项前面的序号上画“”）1、不愿意离开家人 2、不愿意离开现在居住的地方 3、无力支付养老院的费用4、住养老院不自由 5、养老院照顾不如家里好 6、社区上门服务就能解决照顾问题7、可在家雇保姆 8、怕别人讲子女不孝顺 9、目前自己生活还能自理10、其他：_ 11、不清楚D5、在家养老，您希望最好与谁在一起居住？1、一个人单独住，子女靠得近些 2、如果老伴健在，希望只和老伴居住，但子女住得近些3、与已婚子女及孙辈居住 4、仅与自己父母同住 5、仅与老伴父母同住6、其他：_D6、您希望在哪一类社会养老机构里养老？1、社会福利院 2、社区进老远 3、社会办养老院 4、老年护理医院 5、其他：_D7、目前您及您的家人每个月最多能承受多少收费（包括床位费、护理费、伙食费等）1、200元或以下 2、201400元 3、401600元 4、601800元 5、8011000元6、10011200元 7、12011500元 8、15012000元 9、2000元以上D8、您需要社区提供哪些服务和设施？（可多选，请在选项前面的序号上画“”）1、紧急援助服务 2、家庭病床 3、家庭保健医生 4、社区老年学校 5、老年活动室6、户外健身点 7、图书室 8、社区服务中心 9、不知道 10、其他：_五、居住情况 E1、您的住房属于哪种类型？ 1、商品房 2、公房 3、自建房 4、其他：_E2、您家住房的人均建筑面积有_平方米E3、您是否拥有一间独立的卧室？（指自己单独或与配偶及12岁以下小孩共同使用的卧室） 1、是 2、否E4、您住所的水电费是否是自己独自承担？ 1、是 2、否（请直接回答F1题）E5、您住所每月的水电费大概是多少钱？_元E6、您觉得每月的水电费承担起来吃力吗？ 1、很吃力 2、有些吃力 3、一般 4、不太吃力 5、不吃力 6、没想过E7、您觉得自己承担住所的水电费合理吗？1、合理 2、比较合理 3、大家都这样，无所谓 4、不太合理 5、不合理 6、说不清六、总体感受和要求F1、您对目前的生活状况是否满意？1、很满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 6、说不清楚F2、随着年龄增大，日常生活部分或全部不能自理时，您认为自己将会在哪些方面遇到困难？（可多选，请在选项前面的序号上画“”）1、健康状况 2、收入和财产状况 3、参与社会活动 4、与家人相处 5、子女对您的经济赡养 6、子女对您的照料 7、与子女和孙辈的沟通 8、与家人联系9、与朋友联系 10、娱乐活动 11、参与社会发展活动如调解民事纠纷、开展邻里互助等12、精神上的信仰和支持状况 13、任何和尊严得到尊重的状况F3、您认为当前最迫切需要政府和社会在关心老年人方面解决哪些问题？（可多选，请在选项前面的序号