课件：金匮要略.ppt

金匮要略选读,宋红普 讲师,（Synopsis of Prescriptions of the Gloden Chamber）,绪 言,一、金匮要略的性质、沿革与版本,1.书名： （1）金匮: （2）要略： “简要，节略。” “重要的韬略” （3）方论：有方有论，以方言治，以论言理 2.性质： 诊治杂病的专书，方书之祖,“金”，黄金、金属；“匮”，柜子。 “金匮”比喻极其珍贵、应当慎重保藏之意。,3.沿革（成书 散佚 整理校订） 公元三世纪初：伤寒杂病论成书 西晋王叔和（太医令）搜集编次 北宋初期(翰林院、太医署、校正医书局) 王洙（翰林学士）发现金匮玉函要略方 林亿校订上卷删去，只保留中下卷论述杂病 4.版本：,金匮要略方论,宋林亿：国内未见原刻本，有复刻本； 明赵开美：刻本，使用较多； 元邓珍本：现存北京大学图书馆。,二、金匮要略的基本内容及编写体例,（一）基本内容：共25篇 前22篇（方剂205首,原文398条,用药155味,40多种疾病。）,第一篇：脏腑经络先后病篇 总论 第二篇“痉湿暍篇”到第十七篇“呕吐哕下利篇” 内科 第十八篇：疮痈肠痈浸淫病篇 外科 第十九篇：趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝 不便归类 第二十到第二十二篇：“妇人三篇” 妇产科 第二十三到第二十五篇：杂疗方、验方与饮食禁忌附篇,（二）编写体例： 1.分篇论病： 病机相近 （2）不便归类 （1）数病合篇 证侯相似 （3）分科论病 病位相近 （4）专篇（独立成篇） 2.分条叙证： 3.分证出方： 详于方而略于证以方（药）测证 详于证而略于方以证测方,三、金匮要略的主要学术成就与学术特点,（一）首创了以病为纲,病证结合,辨证施治的杂病诊疗体系； 1.关于以病为纲：疾病的命名与分科 2.关于病证结合、以辨证为主 3.关于脉证合参：金匮在脉学上的特点 4.关于病因学特点； 5.关于本书对杂病的治疗原则： （二）创制配伍严谨、疗效卓著的治疗杂病的经方； （三）金匮对中医学的发展产生重大影响。,病因： 水气、痰饮、瘀血 症状： 腹满、痉病、呕、哕、下利 病机： 虚劳 病机加病位： 血痹、胸痹、肝着、肾着 疾病特征： 中风、历节 疾病发生的特殊时期命名： 妊娠病、产后病,金匮要略对疾病的命名,（1）水气病：风水、皮水、石水、正水 （2）黄疸： 谷疸、酒疸、女劳疸 （3）痰饮： 痰饮、悬饮、溢饮、支饮 （4）历节： 风湿历节、寒湿历节 （5）中风： 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜； 邪在于腑，即不识人；邪在于脏，舌即难言，口吐涎。,金匮要略的辨证方法病证结合、以辨证为主,各种病常有其主要脉象 百合病：脉微数 疟疾：脉弦 虚劳：脉大、极虚 寒疝：脉弦紧或沉紧 肺痈：脉数实 肺痿：脉数虚 肠痈：脉数,金匮要略在脉学上的特点,金匮脉学的作用,（1）诊断疾病 （2）推测病因 （3）确定病位 （4）阐述病机 （5）鉴别疾病、指导治疗 （6）判断预后,（1）五邪：风、寒、湿、雾、榖饪之邪 （2）三条： （3）“五劳”、“六极、“七伤” （4）“痰饮”、“水气”、“瘀血” （5）虚、积冷、结气,金匮要略的学术成就与学术特点,金匮要略的病因学特点,“一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也；二者四肢九窍壅塞不通,为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”,（1）有病早治，防止病势的传变治未病的预防观 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”治未病脏腑 “人能养慎，不令邪风干忤经络”治未病 “适中经络，未流传脏腑，即医治之。”已病防传 （2）重视人体正气，通过扶正，辅助祛邪 对于慢性衰弱疾病，注重观察脾肾两脏功能是否衰退。 在注重扶正的同时，也并未忽视祛邪 攻邪不忘顾护正气 （3）祛邪要因势利导 诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。,金匮要略对杂病的治疗原则,（1）在内经指导下,规范组方原则,成为方剂学的鼻祖； （2）在方剂运用上，体现了“同病异治”和“异病同治”精神； 同病异治： 异病同治： （3）重视药物专用于药物炮制； 重视单味药物的主治功能：（苦参、蜀漆、百合等） 重视配伍，即药物经过配伍以后所发生的协同作用。 注重药物在方剂中的加减变化（随证加减、分量加减。） 注重药物的炮制、煎煮方法（附子、乌头）,金匮要略对方药的运用,（1）有助于拓展临床思维，提高综合分析能力； （2）有助于重视影响疗效的各个环节； （3）有助于提高阅读古医籍的能力； （4）有助于了解中医对杂病治疗的源流。,金匮要略的学习目的,金匮要略的学习目的,（1）理解原文为主，熟记重要条文； （2）注意原文在文法上的特点； （3）结合伤寒论，上溯内、难，下涉诸家；运用前后联系、对比、归纳的思维方法学习； （4）强调临床实践，提高动手能力。,金匮要略的学习方法,金匮要略的学习方法,金匮要略学习参考书,金匮要略心典（清尤怡） 医宗金鉴金匮要略注（吴谦） 金匮发微（曹颖甫） 金匮金释（陆渊雷）,金匮要略伤寒论的联系与区别,脏腑经络先后病脉证第一,“脏腑经络”，言发病部位的深浅，“先后病”，指发病次序的先后。本篇取“脏腑经络先后病”为篇名，提示从发病部位及时间两方面来探讨人体内外一切疾病发生、发展过程中的一系列重要问题。 本篇对杂病的病因、病机、诊断、治则及预防等方面，作了原则性的提示，在全书中具有纲领性的意义。 重要学术思想 （1）“治未病”的思想； （2）重视正气的思想； （3）“标本缓急”的思想。,一、发病、病因病机及预防 （一）发病与预防（2） （二）病因： 1.反常气候（8） 2.疾病分类与病邪特性（13） （三）病机（10）,夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟、亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。 若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。（二）,发病原因,病因分类,养生预防及 早期治疗,1. 人与自然的关系； 2. 疾病发病原因与途径不外三条； 一是经络受邪，就传入脏腑，此为邪气乘虚入内； 二是皮肤受邪，仅在血脉传注，使四肢九窍壅塞不通，其与第一条途径而言，在外； 三是房室、金刃、虫兽所伤，此又与上述因素不同。 张仲景的“三条”与后世陈无择的“三因学说” 3. 提出了预防疾病，保持人体健康的重要性和具体方法，指出未病先防、已病早治是防病治病的基本原则。 一是节制房事，勿令竭乏； 二是注意饮食有节，避免偏嗜； 三是避免邪风、虫兽、外伤等各种致病因素的伤害。,发病、病因分类与预防,张仲景以脏腑经络为内外，强调正气又不忽视客气邪风；邪由经络入脏腑者为深为内，自皮肤流传血脉者为浅为外；其他，有房室、虫兽、金刃所伤； 陈无择以内伤外感为内外，合天人表里立论；五脏情志所伤为内，六淫外感所伤为外，饮食、房室、劳倦、跌仆、金刃为不内外因。,张仲景“三条”与陈无择“三因说”的比较,仲景的三因论为陈无择的三因论奠定了理论基础。,问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：“冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五、六月时，此为至而太过也。（八）,“至”，前边的至指“时令”；后边的至指“气候”。本条通过时令与气候的关系，说明与时令不符反常气候的四种类型。,气候反常为病因之一,冬至之后，甲子（冬至60日以后，为雨水节气）夜半少阳（少阳之时，阳始生，天得温和）。 未至而至未得甲子天因温和 至而不至以得甲子天未温和 至而不去以得甲子天大寒不解 至而太过以得甲子天温如盛夏五六月 以上四种情况等皆属于异常气候，都能使人发生疾病，必须注意调摄。治疗用药也必须看到这些，因时治宜。,气候反常的几种情况,问曰：阳病十八，何谓也?师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病。五劳、七伤、六极，妇人三十六病，不在其中。 清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，gu饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（十三）,疾病分类与病邪性质,病证分类,五邪中人,阳病18（营、卫、营卫） 阳病头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛六种经络病证 阴病18（虚、实） 阴病是指属内部脏腑的病证，有咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急九种 五脏病18（六淫：气、血、气血兼病） 五脏病五脏受六淫之邪而为病。 六微（六腑病）18（六淫：气、血、气血兼病） 六微六淫之邪中于六腑。 五劳、六极、七伤、妇人三十六病,病证的分类,1.清邪（雾）伤于上雾伤皮腠 2.浊邪（湿）伤于下湿流关节 3.大邪（风）中于前风令脉浮 4.小邪（寒）中于暮寒令脉急 5.谷饪之邪(饮食)从口入食伤脾胃,五邪中人的规律,五邪中人、各有法度,问曰:经云：“厥阳独行”，何谓也？师曰“此为有阳无阴，故称厥阳。”（十）,厥阳的病机,“阴平阳秘”人体的阴阳在正常情况下是保持相对平衡，既相互依存又相互制约，称之为“阴平阳秘”。 “厥阳独行”“阳有升而无降，独行于上”（“有阳无阴”），意味着这种常态（阴阳的相对平衡）由于某种原因而遭到破坏。 人体内阴阳偏胜偏衰是病理机制的基本内容。,二、诊断举例 （一）望诊（3、5、6） （二）闻诊（4） （三）切诊（9） （四）四诊合参（7） （五）预后（11、12）,这部分内容主要讲诊断和预后，诊断方面的内容似乎以望、闻、切诊为多，具体内容有些可供参考、有些则不必拘泥，主要领会其精神实质； 在诊断上体现的整体观就是要四诊合参，不要有所偏废； 在判断预后上很明显以脏腑经络为依据，入脏即死，入腑即愈。,问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，若冷者死；一云腹中冷，若痛者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤，非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。（三）,面部望诊,注意分部望诊：分部不同，主病亦异，如鼻色黑为水气，面色黑为劳； 分部望诊与全面望诊（以及与“问、切、闻诊”）相结合。 同一种颜色主病不尽相同，当须结合其他症状一起分析。,师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。（五）,观察呼吸形态来诊病,息摇肩心中坚（痰热内蕴，肺气不宣） 息引胸中上气咳（病邪阻肺，肺失宣肃） 息张口短气肺痿唾沫（肺脏萎弱，不能司正常呼吸）,师曰：吸而微数，其病在中焦实也，当下之，即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（六）,望呼吸、辨病位、断预后,吸而微数病在中焦（实者下之即愈，虚者不治） 吸促（吸短呼长）病在上焦，肺气虚（难治） 吸远（吸长呼短）病在下焦，肾不纳气（难治） 呼吸动摇振振（呼出吸入均极度困难）形气相失不治,归纳本条的精神是：实者可治，虚者难治，形气相失（是指久病气盛，新病气微）都是重病的象征，不治。提示我们望诊与闻诊应结合运用。,师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病，语声啾啾然细而长者，头中病一作痛。（四）,闻诊举例,“寂然喜惊呼”骨节间病(病在关节，转动不利，动则作痛) “喑喑然不彻”心膈间病(气道不畅,发声低微而不清澈。) “语声啾啾然”头中病（讲话轻，不敢用力，声音拖得长）,师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。（九）,浮者在前（关前）病在表，有力（恶寒发热身痛） 浮者在后（关后） 病在里无力（腰痛背强不能行，短气而极）,脉象主病随出现部位而异,师曰：寸口脉动者，因其王时而动。假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其实色脉，皆当病。（七）,诊脉与四时五色相结合,1.脉象其色因四时气候变化而变，实质上就是说明四时气候变化可以影响到人体的生理机能，色脉的变化仅是其中的一部分； 2.强调色脉相参，望切结合。如虚劳篇第四条“男子面色厚者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”,问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死；人腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青、身冷，为入脏即死；如身和、汗自出，为入腑即愈。（十一）,卒厥的病机及预后,入脏：病人卒然昏倒之后，如伴有唇口青、身冷，是血液郁滞不流，阳气涣散之内闭外脱的证候，此为入脏，病情严重； 入腑：如伴有身和，汗自出，是血气恢复正常运行的征兆，此即为入腑，病情转愈。,脉象判断病机仍须结合全身症状，即脉证结合，才是可靠的诊断方法； 卒厥病深，在里难治，病浅在外易愈，推而广之，其他疾病亦然； 卒厥有自行复苏的可能，“气复返则生，不返则死。”,问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也?师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治。病在外者可治，入里者，即死。（十二）,判断疾病预后的一般规律“入脏即死、入腑即愈”,入脏即死：正气不返，一去而不复返； 脉脱 入腑即愈：脉气逐渐转还，为闭而复通，,综合以上二条，可以得出如下结论：“病在脏，病情重；病在腑，病情轻；病由外传内难治，由内传外易治。”这是规律性的东西，所以讲：非为一病，百病皆然。,三、论治 （一）已病防传，虚实异治（1） （二）表里同病，宜分缓急（14） （三）新病痼疾，治有先后（15） （四）审因论治（17） （五）饮食与调护（16）,问曰：上工治未病，何也?师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。 夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾；脾能伤肾；肾气微弱则水不行，水不行则心火气盛；则伤肺；肺被伤则金气不行，金气不行则肝气盛，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。 经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也，余脏准此。（一）,已病防传、虚实异治,（1）突出治未病的指导思想； （2）强调补不足、损有余的治疗原则， 即从整体上出发考虑疾病的传变、预防与治疗。,肝实泻肝顾脾（如逍遥散法，白术、甘草等） 肝虚当补肝顾脾（补用酸，助用焦苦，调以甘味，如四物汤加五味子、山萸肉、酸枣仁、炙甘草、淮小麦、大枣等）,肝病虚实异治,问曰：病有急当救里救表者，何谓也?师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。（十四）,表里同病,一般来说，表里同病，当先解表，表解之后，方可治里，否则易导致外邪内陷而加重里证。,夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。(十五),痼疾加卒病,如在痼疾与新病互相影响的情况下，治新病又必须照顾到痼疾，如喘家病伤寒，用桂枝汤即须加厚朴、杏子。 此外，即使是治疗新病，在用药时，对于久病的病情，以及病人的体质等，均应考虑，如淋家、疮家、亡血家病伤寒，均应注意讲求解表祛邪的方法，这些也是治疗新病照顾久病的例子。,“所得”有两种含义 一种是指“与体内有害物质如痰、水、瘀血、宿食等相结合”，尤在泾就持这种观点。 另一种说法是指“脏腑