课件：围绝经期激素补充治疗临床应用.ppt

围绝经期激素补充治疗临床应用,内 容,关注绝经女性 “激素补充治疗”最新共识 “激素补充治疗”你担忧什么？ “激素补充治疗” 原则 “激素补充治疗”应用,关注绝经女性 庞大的人群,绝经女性占总人口的比例逐年增加 我国目前有1.67亿绝经女性 我国每年进入50岁的女性将近1千万（100名女性中约有2名） 绝经期是女性一生的重要阶段,女性的 平均寿 命,绝经年龄,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996 2. 中国人口统计资料（2005）,围绝经期概念,围绝经期包括绝经前的这段时间（即自出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,围绝经期的病理生理变化,Thomas G. Guilliams. MENOPAUSE - A Natural Transition. the standard,2001,该图表现了女性围绝经期部分激素水平的相对变化趋势，不代表具体数值的改变。因为每位女性都有自己独特的变化特征。,围绝经期激素缺乏导致的症状及危害,远期危害,骨质疏松和骨折,心脑血管疾病,阴道干燥、性交困难、反复发生的阴道炎、反复发生的尿路感染,精神神经心理症状 情绪症状：激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁寡欢等 记忆力减退、注意力不集中 失眠,心血管系统的相关症状：血压波动、假性心绞痛,血管舒缩症状：潮热、潮红,更年期综合征的症状,肌肉、关节痛,月经不规律,新陈代谢障碍症状：关节疼痛、肥胖、水肿,更年期症状流行病学研究,94% 的妇女有一种或多种症状 6% 的妇女无任何症状,64% 的妇女有一种或多种 严重绝经症状,欧洲七国 就诊妇女 n=4201,亚洲各国/地区及欧洲妇女使用 激素治疗的情况(2006),我国目前接受治疗的女性不足1,内 容,关注绝经女性 “激素补充”OUT了吗？ “激素补充”你担忧什么？ 如何做到利益最大化？,约80的女性认为需要治疗， 而接受激素治疗的女性不足1,各权威机构的立场声明、指南,对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施 激素治疗是绝经后妇女健康总体策略的一部 分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活 方式的推荐。,国际绝经学会(IMS) 关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007),IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,对副反应的担心是不推荐的主要原因,上海地区医务人员对激素替代治疗知晓率及现状调查 生殖医学杂志2011 年2月第20卷第1期,内 容,“激素补充”你担忧什么？,医生对于激素治疗的主要顾虑,Asian Menopause Survey，2006，欧加农,主要顾虑：增加乳腺癌的发生风险、体重增加、不能缓解症状、增加心血管疾病风险,乳腺问题 增加心血管疾病风险 可能不能缓解症状 体重增加 乳腺癌风险增加,患者对于激素治疗的主要顾虑,Qn F2: Based on your perception, what do you think are the risks and disadvantages of HRT in general?,Base: Symptomatic HRT CU/ LU/ NTP (n=250),主要顾虑：体重增加、增加癌症的发生、副作用、增加心血管疾病风险,HRT Landscape Amongst Women in APAC，拜耳,目前对于激素的主要顾虑,对未知的恐惧（由于误解，不了解造成？） 将所有的激素混为一谈 体重增加 对乳腺癌的恐惧 增加心血管疾病的风险,由于误解、不了解造成的担忧,担心不能缓解症状？ 对血管舒缩症状和因激 素缺乏所致的泌尿生殖 道问题，激素治疗仍是 最有效的治疗措施,增加子宫内膜癌、 结肠癌的发生？ 子宫内膜癌 雌孕激素联合连续治疗可以使子宫内膜增生和内膜癌的发病率比普通人群更低 结肠癌 HT可降低结肠癌的发生风险,雌激素的生理作用,雌 激 素,发育,生殖,其它,第二性征,生殖器官,卵泡发育,子宫内膜准备,宫颈粘液改变,泌尿生殖道,骨,水钠,血脂,皮肤,心脑血管,雌激素伴随女人的一生,青春期,生育期,绝经后期,绝经前期,50岁,第二性征的发育 阴道、子宫、输卵管发育 长骨骨骺的生长和闭合 腋毛及阴毛的生长 女性身材的维持,排卵/月经 和谐性生活 生育 维持骨量,缓解绝经期症状 防止骨丢失 减少泌尿生殖道萎缩 延缓器官衰老、提高生命质量,最后一次月经,雌激素,绝经 过渡期,生育期,美国内分泌学会的科学声明 绝经后激素治疗,潮热：900,阴道萎缩：900,乳腺癌：0.8,静脉血栓：1.8,卒中：0.7,1000名妇女 HT 5年,亚洲各国/地区及欧洲妇女使用 激素治疗的情况(2006),Modified from Parkin DM, et al. Int J Cancer. 2001 Oct 15;94(2):153-6.,各国乳腺癌的发生率,关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论 目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194 WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会,国际绝经学会(IMS) 关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007),激素治疗与乳腺癌,可能的风险很小（罕见） 与激素相关的癌分化好，分期早、恶性低 总体死亡率低于不用激素治疗的妇女,并不可怕,WHI：早期启动HRT降低CHD风险,绝经年限,年龄,激素治疗能改善血脂参数和胰岛素敏感性，从而降低糖尿病、心血管疾病和代谢综合征的风险。,国际绝经学会(IMS) 关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007),IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,内 容,循证医学评估： 绝经早期进行激素补充治疗可受益！,明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量 个体化 加强安全性监测 绝经早期开始 期限：定期评估 局部问题局部治疗,HRT的治疗原则,China Medical Society, Menopause branch,坚持HT的原则是实现利益最大化的基础！,应用激素补充治疗前评估,开始治疗前和维持治疗前至少需进行的评估：病史、症状、月经；个人和家族史：骨质疏松症、静脉血栓病、心血管病、乳腺癌。 检查：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应列为必查项目,适应证 1.绝经相关症状 2.泌尿生殖道萎缩相关的问题 3.低骨量及绝经后骨质疏松症,禁忌证 1.已知或怀疑妊娠 2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生 3.已知或怀疑患有乳腺癌 4.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤 5.严重肝肾功能障碍 6.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 8.与孕激素相关的脑膜瘤,慎用情况 1. 子宫肌瘤 2. 子宫内膜异位症 3. 尚未控制的糖尿病及严重高血压 4. 乳腺癌家族史 5. 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症 6. 系统性红斑狼疮 7、子宫内膜增生史 8、乳腺良性疾病,围绝经期HRT治疗原则, 月经紊乱，无症状：孕激素定期撤退 月经正常，有症状：非激素类药物 月经紊乱，有症状： 症状不严重：孕激素定期撤退 症状较严重，影响工作和生活质量（K评分）：周期雌孕激素补充 无月经，孕激素试验无撤退性出血，有或无症状： 按绝经后激素补充治疗 进行：周期或连续联合 子宫切除： 有症状：雌激素补充治疗 症状不明显：检查K评分、骨密度等，确定雌激素补充适应症,注：症状评分=基本分程度评分；各项症状评分相加之和为总分。 轻度：1520分；中度：2135分；重度：35分以上,全面更年期管理,雌、孕激素序贯法,人工周期,周期序贯提供规律的可预知的月经周期,（克龄蒙）,连续联合激素治疗,安今益,卵泡期,排卵,黄体期,雌激素,孕激素,月经期,增殖期,分泌期,月经期,根据化学结构可分为天然和合成两大类 天然雌激素 17-雌二醇；戊酸雌二醇补佳乐 雌酮及其结合物；雌三醇；结合雌激素 合成雌激素 已烯雌酚；乙炔雌二醇；乙炔雌二醇环甲醚 乙炔雌三醇环戊醚（维尼安）,药物选择-雌激素,根据化学结构可分为天然和合成两大类 天然孕激素 孕酮；植物孕激素 合成孕激素 1、与孕酮结构相同的合成孕激素 17-羟基孕酮醋酸盐；环内孕酮等 2、与睾酮结构相关合成孕激素 炔诺酮及其衍生物；左旋十八甲及其衍生物,药物选择-孕激素,原则上应选用天然性激素，用最小有效剂量。 全身用药时，所用天然雌激素类药物的剂量以血E2达卵泡早、中期水平50pg/ml左右为宜。 根据患者不同情况，制定个体化用药方案,激素治疗的用药原则,口服：使用方便，但有肝脏首过效应，剂量较大 经皮或皮埋：避免肝脏首过效应，血药浓度更稳定，适用于有胃肠肝胆胰及与肝代谢有关的疾病，如严重高血压、糖尿病、血栓病史等。需注意皮肤反应 经阴道：适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不易全身用药的情况,HRT给药途径,用于缓解症状、可针对症状，短期随意使用，通常1-3年。 用于相关退化性疾病的预防，需长期使用，一般应坚持5年以上。例如只有长期性激素治疗，至少5-10年才能降低骨折。 为泌尿生殖道萎缩可长期经局部及阴道内使用维持量。,HRT用药时间,HRT的副反应处理随访和监测,HRT最初的半年内,常常发生不正常的子宫出血, 如果出血多时,可暂停HRT 1周,再继续应用。1年后，80%的女性不正常的出血消失。,随访时间 初次随访48周复查,以后36个月复查。了解疗效、依从性、副反应,进行剂量调整或药物更用或停止用药。 随访内容： 盆腔检查 绝经后子宫内膜厚度应0.2mm,宜行分段诊刮术。 乳腺监测 心血管监测 心功能检测 血液化验