中医内科学课件第四章：肝胆病证.ppt

第四章：肝胆病证 第八节：瘿病,目录：,概述 病因病机 诊察要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,概述 一、定义 二、文献摘要 三、讨论范围,一、定义： 瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。 古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。,二、文献摘要 1、病因病机： 瘿的发病与水土和情志因素有关 三国志魏书引魏略有“发愤生瘿” 诸病源候论瘿候认为“诸山水黑土中, 出泉流者, 不可久居, 常食令人作瘿病, 动气增患” 。 圣济总录瘿瘤门“山居多瘿颈 , 处险而瘿也”,2、分类： 圣济总录瘿瘤门从病因的角度进行了分类,“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之; 忧、劳、气则本于七情 “ 。 三因极一病证方论瘿瘤证治主要根据瘿病局部症状的不同, 提出了瘿病的另外一种分类:“坚硬不可移者, 名曰石瘿; 皮色不变, 即名肉瘿; 筋脉露结者, 名筋瘿; 赤脉交络者, 名血瘿; 随忧愁消长者, 名气瘿。”其对本病的分类更切合临床实际,二、文献摘要,3、治疗： 晋代肘后方首先用昆布、海藻治疗瘿病。 三因极一病证方论瘿瘤证治谓 : “ 五瘿皆不可妄决破, 决破则脓血崩溃, 多致夭枉。 ” 强调治疗以内服药物为主, 不可轻易施以刀针。 儒门事亲瘿指出 , 常食海带、海藻、昆布可消瘿 , 以之作为防治瘿病的方法。 本草纲目明确指出黄药子有 “ 凉血降火 , 消瘿解毒 ”的功效 , 外科正宗瘿瘤论认为采用的主要治法是 “ 行散气血 “ 、 “ 行痰顺气 “ 、 “ 活血散坚 “, 该书所载的 海藻玉壶汤等方 , 至今仍为临床所习用。,三、讨论范围： 现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本节辨证论治 , 如单纯性甲状腺肿、 甲状腺功能亢进症、 甲状腺炎、 甲状腺腺瘤、 甲状腺癌等。,颈前喉结两旁结块肿大,【病因病机】,一、病因 1. 情志内伤 2. 饮食及水土失宜 3. 体质因素,二病机,情志内伤 饮食 体质因素,忿郁恼怒 忧愁思虑,气机郁滞 精液不布 凝聚成痰 气滞痰凝,水土失宜,脾失健运 聚湿成痰痰凝,影响气血运行,妇人,经 孕 产 乳,情志及饮食,素体阴虚 痰火郁滞化火,气郁痰结 气滞血瘀,气 滞 、 痰 凝 、 血 瘀 壅 结 颈 前,肝郁化火,气滞、痰凝、血瘀 壅结颈前,基本 病机,主要在肝脾, 与心有关。,病位,以实证居多，久病由实致虚, 可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。,病性,二、病机小结,初期：气滞、痰凝； 日久气、痰、血互结,病机转化（两个危象） 痰气郁结化火-肝火亢盛证； 火热内盛阴虚火旺之候, 其中以心肝阴虚最为常见； 气滞 痰气郁结,耗伤阴津,深入血分, 血液运行不畅, 形成痰结血瘀之候。,阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重, 当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时, 为病情危重的表现。,若肿块在短期内迅速增大, 质地坚硬, 结节高低不平者, 可能恶变, 预后不佳。,【诊查要点】,一、诊断依据 1.瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征, 可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱挑或指头大小, 一般生长缓慢。大小程度不一, 大者可如囊如袋, 触之多柔软、光滑, 病程日久则质地较硬, 或可们及结节。 2. 多发于女性, 常有饮食不节、情志不舒的病史, 或发病有一定的地区性。 3. 早期多无明显的伴随症状, 发生阴虚火旺的病机转化时, 可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。,二、病证鉴别,正如外台秘要瘿病说:“瘿病喜当颈下, 当中央不偏两边也” 。如素问病机气宜保命集瘰疬论说:“ 夫瘰疬者 , 经所谓结核是也。或在耳前后, 连及颐颌, 下连缺盆, 皆为瘰疬。”外科正宗瘰疬论言 :“ 瘰疬者, 累累如贯珠, 连接三五枚”。,2. 瘿病与消渴,3. 瘿囊与瘿瘤,三、相关检查,血清总三腆甲状腺原氨酸 (TT 3) 和总甲状腺素 (TT 4) 升高, 血清游离三腆甲状腺原氨酸(FT 3) 和游离甲状腺素(FT 4) 升高, 血清促甲状腺激素释放激素(TRH) 兴奋试验, TSH不升高, 甲状腺摄 131 腆率增高, 可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查TT3、TT4 FT3 FT4 一般正常, 血清TSH 值亦正常。甲状腺 B 超和甲状腺核素扫描检查, 有助于确定甲状腺的位置、外形、大小及结节性质。 抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗核抗体等免疫学检查有助于甲状腺疾病的鉴别诊断。,【辨证论治】,一、辨证要点 本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。 1. 辨在气与在血 病在气分：颈前肿块光滑, 柔软, 属气郁痰阻 ； 病在血分：病久肿块质地较硬, 甚则质地坚硬, 表面高低不平, 属痰结血瘀 。 2. 辨火旺与阴伤 如兼见烦热, 易汗, 性情急躁易怒, 眼球突出, 手指颤抖, 面部烘热, 口苦, 舌红苔黄, 脉数者, 为火旺； 如见心悸不宁, 心烦少寐, 易出汗, 手指颤动, 两目干涩, 头晕目眩, 倦怠乏力, 舌红, 脉弦细数者, 为阴虚。,二、治疗原则,基本治则：理气化痰, 消瘿散结 瘿肿质地较硬及有结节者, 配合活血化瘀； 火郁阴伤而表现阴虚火旺者, 以滋阴降火为主。,三、证治分类,1、 气郁痰阻 主证：颈前喉结两旁结块肿大, 质软不痛, 颈部觉胀, 兼证： 胸闷, 喜太息, 或兼胸胁窜痛, 病情常随情志波动 舌脉：苔薄白, 脉弦。 证机概要: 气机郁滞, 痰浊壅阻, 凝结颈前。 治法: 理气舒郁, 化痰消瘿。 代表方: 四海舒郁丸。本方功能理气解郁, 化痰软坚, 消瘿散结；适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。 常用药: 昆布、海带、海藻、海螺捕、海蛤壳、浙贝母化痰软坚, 消瘿散结； 郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。,加减： 1、肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者, 加柴胡、枳壳、香附、延胡索、川楝子； 2、 咽部不适,声音嘶哑者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消肿。,2. 痰结血瘀证,主证：颈前喉结两旁结块肿大, 按之较硬或有结节, 肿 块经久未消。 兼证： 胸闷, 纳差, 舌脉：舌质暗或紫, 苔薄白或白腻, 脉弦或涩。 证机概要: 痰气交阻, 血脉瘀滞, 搏结成瘿。 治法: 理气活血, 化痰消瘿。 代表方: 海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿, 又能养血活血, 适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。 常用药 : 海藻、昆布、海带化痰软坚, 消瘦散结; 青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结；当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。,加减： 1胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁； 2郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者, 加夏枯草、丹皮、玄参、栀子； 3纳差、便溏者, 加白术、茯苓、山药健脾益气； 结块较硬或有结节者, 可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等, 以增强活血软坚、消瘿散结的作用； 4若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸以散瘀通络, 解毒消肿 。 本型多由气郁痰阻证发展而来, 一般需较长时间服药， 方可取效。,3. 肝火旺盛证,主证：颈前喉结两旁轻度或中度肿大, 一般柔软光滑, 兼证：烦热, 容易出汗, 性情急躁易怒, 眼球突出, 手指颤抖, 面部烘热, 舌脉：口苦, 舌质红, 苔薄黄, 脉弦数。 证机概要: 痰气交阻, 气郁化火,壅结颈前。 治法: 清肝泄火, 消瘿散结。 代表方: 栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火, 适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰, 软坚散结, 适用于痰结化热之瘿病。 常用药 : 柴胡疏肝解郁；栀子、丹皮清泄肝火；当归养血活血；白芍柔肝； 配合牛蒡子散热利咽消肿；生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；玄参滋阴降火。,加减： 1、肝火旺盛, 烦躁易怒, 脉弦数者 可加龙胆草、黄苓、青黛、夏枯草； 2、手指颤抖者, 加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风； 3、兼见胃热内盛而见多食易饥者, 加生石膏、知母； 4、火郁伤阴, 阴虚火旺而见烦热, 多汗, 消瘦乏力, 舌红少苔, 脉细数等症者, 可用二冬汤合消瘰丸加减。,4. 心肝阴虚证,主证：颈前喉结两旁结块或大或小, 质软, 病起较缓, 兼证： 心悸不宁, 心烦少寐, 易出汗, 手指颤动, 眼干, 目眩, 倦怠乏力, 舌脉：舌质红, 苔少或无苔, 舌体颤动, 脉弦细数。 证机概要: 气火内结日久, 心肝之阴耗伤。 治法: 滋阴降火 , 宁心柔肝。 代表方: 天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热, 宁心安神, 适用于心阴亏虚为主者； 一贯煎养阴疏肝, 适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。 常用药: 以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、夜苓益气宁心；当归、枸杞子养肝补血； 丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。,加减： 1、虚风内动, 手指及舌体颤抖者, 加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍； 2、脾胃运化失调致大便稀溏, 便次增加者, 加白术、薏仁、怀山药、麦芽； 3、 肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者, 酌加龟板、桑寄生、牛膝、女贞子； 4、病久正气伤耗, 精血不足, 而见消瘦乏力, 妇女月经量少或经闭 男子阳痿者 , 可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。,辨证论治兼表,【预防调护 】,因水土失宜所致者, 应注意饮食调摄, 在容易发生缺腆性甲状腺肿的地区, 可经常食用海带 , 使用加腆食盐( 食盐中加入万分之一的腆化销或腆化饵)。 患者应保持精神愉快, 防止情志内伤。 在病程中, 要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。 如瘿肿经治不消, 增大变硬, 应高度重视, 防止恶变。,【结语】,1、定义：瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征, 2、病因：主要由情志内伤, 饮食及水土失宜引起, 并与体质有密切关系。 3、病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理 4、分型：气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚 5、转化,：气郁痰阻 痰结血瘀证, 气郁化火 肝火旺盛证, 心肝阴虚证。 火旺阴虚互见 6、治疗：对于前两种证候的瘿病, 治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘿散结为主；对后两种证候的瘿病, 则应重在滋阴降火。 7、预防：防止情志内伤并注意饮食调摄。,【临证备要】,1. 瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关 , 临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大 , 皆可 参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人 , 甲状腺并不肿大 , 但表现为肝火亢盛证 , 后期表现为阴虚火旺证 , 可按照本病的上述两型辨证论治。,2. 瘿病的病变是一个动态变化的过程 , 随着病机的转化 , 在不同的病变阶段具有不同 的病机特点。因此 , 在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛 , 宜清热泄 火 , 药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄苓、青黛、夏枯草、元参等 ; 如痰凝 , 宜化痰散 结 , 药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等 ; 如 血瘀, 宜活血软坚, 药用当归、赤芍、川 芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后 期 , 多出现由实转虚 , 如阴伤 , 宜养阴生津 , 药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、 五味子、石斛等 ; 如气虚 , 宜益气健脾 , 药用黄茂、党参、白术、茯苓、山药、黄精等 ; 气阴两虚者 , 药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。,3. 瘿病早期出现眼突者, 证属肝火痰气凝结, 应治以化痰散结 , 清肝明目, 药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。 后期出现眼突者, 为脉络涩滞, 瘀血内阻所 致, 应治以活血散瘀, 益气养阴, 药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。,4. 中医学的许多消瘿散结的药物 , 如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螺捕、海蛤壳等药物的含腆量都较高, 临证时须注意 , 若患者确系腆缺乏引起的单纯性甲状腺肿大, 此类药 物可以大量使用 , 若属甲状腺功能充进之症 , 则使用时需慎重。,5. 黄药子具有消瘿散结、凉血降火之功效 , 治疗