课件：综合征.pptx

Bartter综合征,低钾血症,尿钾低,血压高,尿钾高,丢失或分布异常,血压正常,高血压低血钾综合征,血HCO3-高,血HCO3-低,血氯高,利尿剂 低镁血症 Bartter综合征 Gitleman综合征,其他,肾小管酸中毒,间质性肾炎 ATN多尿期 肾后性梗阻恢复期,低钾血症诊断流程,病例特点,48岁女性，以间断四肢乏力为主症 20余年前发病，1个月前服用甲泼尼龙后症状加重 血压正常 低血钾，低血氯，高尿钾，低尿钾，低尿钠，低尿氯 代谢性碱中毒 高肾素高醛固酮,Bartter syndrome Gitelman syndrome,低钾代谢性碱中毒 可低钠低氯 高肾素高醛固酮 肾小球旁器增生或肥大,真正的病因尚不清楚，可能为常染色体隐性遗传 GS 的发病年龄晚，多见于青春期或成年，可无明 显症状而于体检时发现。最常见的是肌无力，其次为肌 肉麻木、疲劳、手足搐搦、面神经症等，这与低钾、低钠以 及GS 独特的低血镁、高尿镁及低尿钙有关,【发病机制】,基因突变导致远端集合管（DCT）和Henle氏襻升粗支（TALH）离子转运通道异常，发生水盐吸收障碍。 Bartter综合征球旁装置肥大增生，引起肾素和醛固酮升高 1血管壁对ATII的反应有缺陷，导致肾素生成增多和继发性醛固酮增多。 2近端小管钠重吸收障碍，钠负平衡，低钠饮食亦不能逆转肾性失钾。 3前列腺素生成过多，使肾小管失钠，血钠减低从而激活肾素一血管紧张素系统。 4髓袢升支厚壁段对氯化物转运障碍，氯化物重吸收减少，钾排泄增多导致低钾血症。低钾血症刺激前列腺素E2的生成，并使血浆肾素活性和血管紧张素II升高。前列腺素E2升高后血管对ATlI不敏感，因而血压正常。,分型, 型BS 患儿的染色体15q1521 上存在SLC12A1 基因的突变，为常染色体隐性遗传。该基因编码NaK2Cl 转运体蛋白NKCC2 ，表达于肾小管髓袢升支粗段（thick ascending limb ，TAL）的管腔膜上，负责Na 、Cl 、K 的重吸收，并间接影响Ca及水的重吸收 型BS 由11q24 上的KCNJ1 基因突变所致为常染色体隐性遗传 ，临床上也归于新生儿型BS 。KCNJ1 基因编码电压依赖的K 通道蛋白ROMK ，该蛋白有1种亚型：ROMK1 位于中心集合小管（cortical collecting duct ，CCD） ，可分泌K ，受醛固酮的调节；ROMK3 位于TAL ，可将重吸收的K 转运回小管液中，维持小管液中的K 浓度，以保证NKCC 功能的正常发挥；ROMK2 于CCD 和TAL 上均有表达。 型B 属于经典型BS ，是由1p36 的CLCNKB 基因突变引起，为常染色体隐性遗传 。该基因编码Cl通道蛋白ClCKb ，主要表达于髓质TAL 的基底侧、远端小管的管周膜以及皮质集合小管的A 型润细胞上，可将上皮细胞重吸收的Cl 转运回血管内。 型BS 临床上属于新生儿型BS 伴感音性耳聋，患儿除了上述的临床症状外，感音性耳聋为其重要特点。由于染色体p31 上的BSND 基因突变，患儿的TAL 基底膜、髓袢升支细段、耳蜗的血管纹边缘细胞及前庭系统壶腹嵴的暗细胞上缺失了一种barttin 蛋白，为常染色体隐性遗传 型BS 该型又称为BS 合并常染色体显性遗传性低血钙，临床上患儿表现出类似 型BS 的症状，并伴有低血钙、高尿钙和低甲状旁腺激素（parathormone ，PTH）血症，这与染色体3q13 的CASR 基因激活突变有关 GS 由16q13 上的SLC12A3 基因突变引起，为常染色体隐性遗传。该基因编码远曲小管管腔膜上的NaCl 同向转运体NCCT ，后者负责Na 与Cl 的重吸收，对噻嗪类利尿剂敏感。由于原尿中仅约7 的NaCl 在远曲小管吸收，因此，GS 的水盐丧失较BS 少，相应的临床症状也较轻微。 GS 独特的低血镁、高尿镁及低尿钙,2019/4/23,8,可编辑,Gitelman综合征：过去认为是Bartter综合征的一种特殊类型，现已证实两者有不同的基因突变引起，除表现为低钾低氯代谢性碱中毒、血压正常或降低外，还合并低镁血症、低钙血症及低尿钙症。Bartter综合征中多数有高尿钙症，是与Gitelman综合征的主要区别点之一。,诊断标准,本病的确诊依赖于基因诊断，但由于技术的限制，多数临床医师通过临床表现和血液生化检查来诊断 血尿电解质的异常为BS 诊断的首要条件： 1、难以纠正的低钠、低钾、低氯血症和代谢性碱中毒是最具特征 性的改变，以低钾最为突出，一般在2.5mmolL 以下，甚至低至1.5mmolL ； 2、24小时尿中钠、钾、氯、钙的排泄明显增多。对于伴有低血镁、高尿镁及低尿钙的患者需高度怀疑GS 。单纯的慢性腹泻、呕吐患者，通过补充治疗多可恢复正常；长期应用利尿剂、缓泻剂者通过病史询问也都可以排除。 由于BS 患儿RAAS 系统的活化，其体内的活性明显增高，但血压正常或偏低，这是BS 的另一特点。 符合上述两项者即可以确诊,另外，血尿PGE2检测、肾活检、肾功能检查等也可辅助诊断，但由于干扰因素多，不作为本病诊断的必要条件 对于胎儿时期的BS ，若母亲孕24周 30周无明显诱因出现羊水过多，建议羊膜穿刺检查，若羊水中CL-含量均显著增高，羊膜脱落细胞DNA 检测发现突变基因即可确诊。,治疗原则,1、补充治疗 2、减少丢失：BS患者的电解质丢失快，单靠补充治疗很难纠正，联合保钾利尿剂可以提高疗效。常用的药物有螺内酯、氨苯蝶啶等，这些药物保钾的同时，对机体水、钠的影响小，副作用少，可长期耐受。 3、近些年BS 治疗上的最大突破就是环氧酶抑制药的应用，如吲哚美辛、阿司匹林、布洛芬等。因为促进BS病情进展的一个重要因素就是PGE2 它能提高RAAS 的活性，加重失钾； 还能降低ROMK 通道的活性，影响NKCC2的功能； PGE2还与发热、呕吐、腹泻、生长缓慢等临床表现有关 。 因此，抑制PGE2 的生成可中断体内的恶性循环，纠正高血管紧张素、高肾素血症，能够快速地缓解发热、疼痛，提高血清钠、钾等离子的浓度，患儿快速生长，多可达到正常水平。其中以吲哚美辛效果最好，临床应用最为广泛，其过敏反应相对少见，胃肠道不良反应轻。,【治疗】,1前列腺素合成酶抑制药 (1)吲哚美辛：2mg(*d)，分次口服。 (2)布洛芬：3mg(kg*d)，分次口服