课件：实践技能第一站病史采集.ppt

www.yihenglaoshi.ccom 实践技能 第一站 病史采集部分,第一站 大纲要求,(一)发热 (二)疼痛 头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛 (三)咳嗽与咳痰 (四)咯血 (五)呼吸困难 (六)心悸 (七)水肿 (八)恶心与呕吐 (九)呕血与便血 (十)腹泻与便秘 (十一)黄疸 (十二)消瘦 (十三)无尿、少尿与多尿 (十六)惊厥 (十四)尿频、尿急与尿痛 (十五)血尿 (十七)意识障碍,考题举例 男性，40岁，腹痛半月伴脓血便。 答题要求 作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请你将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10分钟 分值：15分 答题方式：笔答,临床类病史采集试题答题纸 姓名：_ 单位:_ 准考证号：_ 题组号: _ 题号: _ 执业医师（ ）助理医师（ ） （请在本人考试级别后括号内划“”） 得分：_ 考官签名：_ _ _ 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 初步诊断：_ 问诊内容： （一）现病史： （二）其他相关病史： 考试中心印制,初步诊断（不计分）：溃疡性结肠炎 一、现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分） 发病诱因：有否精神紧张、进食不当、饮酒和 服药史 大便的性状、量和次数，腹痛的性质及与排便的关系 有无发热、盗汗、腹胀、里急后重，有无反酸、烧心、 呕吐及内容和量，有无心悸、头晕，有无关节、皮肤改变及结膜炎表现 一般情况：尿量、饮食、睡眠情况、体重是否减轻 2.诊疗经过（2分） 是否到医院就诊？做过哪些检查：粪便检查、腹平片、肠镜检查等。 治疗用药情况及疗效。,二、相关病史（3分） 1.是否有药物过敏史 2.与该疾病有关的其他病史：溃疡病、结核病、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、克罗恩病、过敏性紫癜、糖尿病史、疫区长期居住史、相关疾病家族史 考官印象分 2分 共15分,病史采集答题公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）病因、诱因 （受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等） （2）主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、 部位、量、时间） （3）伴随症状（其他23种症状） （4）全身状态，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 2.诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：X线片、B超、心电图等。 （2）治疗用药情况，疗效如何？ 二、既往史 （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史 （2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）,2019/4/22,8,可编辑,【考题举例2】简要病史 患者女性，66岁，咳粉红色泡沫样痰3小时。既往高血压病史20年。,初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性左心衰竭 （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分，助理医师答出其中3项得8分） （1）病因和诱因：高血压病的程度及治疗情况，有无情绪激动、劳累、 感染、输液过快等。 （2）呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 （3）咯血痰的具体性状及量 （4）伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其 他部位的出血 （5）大便、饮食、睡眠、体重 2.诊疗经过（2分） （1）是否到医院看过，做过哪些检查：心电图、X线 （2）治疗用药情况 （二）相关病史（3分） 1.是否有药物过敏史 2.与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺 病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟 史,初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性左心衰竭 （一）现病史（10分） 1.根据主诉及相关鉴别询问（8分，助理医师答出其中3项得8分） （1）病因和诱因：高血压病的程度及治疗情况，有无情绪激动、劳累、 感染、输液过快等。 （2）呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 （3）咯血痰的具体性状及量 （4）伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其 他部位的出血 （5）大便、饮食、睡眠、体重 2.诊疗经过（2分） （1）是否到医院看过，做过哪些检查？ （2）治疗用药情况 （二）相关病史（3分） 1.是否有药物过敏史 2.与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺 病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟 史,【考题举例3】 简要病史：男性，35岁。反复腰痛2年，加重伴右下肢放射痛1个月门诊就诊。,初步诊断（仅供参考，不计分）：腰椎间盘突出症 （一）现病史（10分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8分，助理医师答出其中3项得8分） 发病诱因：有无剧烈运动、负重、久坐、咳嗽、用力排便等。 腰痛的性质、部位、程度，加重和缓解的因素。 右下肢放射痛的部位、性质、程度。 伴随症状：有无低热、盗汗、间歇性跛行、下肢麻木、无力。 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。 2诊疗经过（2分） 发病以来是否到医院看过，做过哪些检查：腰椎X线片、CT、MRI等 治疗情况。 （二）相关病史（3分） 1药物过敏史。 2有无结核、外伤、肿瘤病史、有无手术史。 3 职业特点及生活习惯：是否长期反复弯腰、久坐、负重。,答题技巧,1.答题时比较间紧张，合理分配时间； 2.严格按照格式答题:标题、序号、竖排。 3.字迹工整； 4. 诊断不纳入评分，但不能违背原则（如，呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），否则考