课件：消化性溃疡-03-04.ppt

消 化 性 溃 疡,（ peptic ulcer,PU） 目的要求 1.掌握临床表现、诊断、鉴别诊断 2.了解病因、发病机理 3.熟悉治疗 郑州大学一附院消化内科 刘蔚,2019,-,1,病例分析,女性患者，62岁 以“黑便2天为主诉”，不伴上腹痛、恶心、呕吐等不适。 查体：无阳性体征 胃镜检查示：,2019,-,2,定义,消化性溃疡（peptic ulcer,PU) 是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故得名。 胃溃疡（gastric ulcer,GU) 十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU),2019,-,3,DU 溃疡 GU,2019,-,4,糜烂 （Erosion） 溃疡（Ulcer） 是指粘膜缺损 是指粘膜缺损 不超过粘膜层 超过粘膜肌层,2019,-,5,bn,全球性多发病 人群中10%一生中患过 西方国家：20世纪50年代后，呈下降趋势 我 国：近十多年来开始呈下降趋势 年 龄：可发生于任何年龄，中年最为常见 DU好发于青壮年,GU中老年人多见,高峰约晚十年,流行病学,2019,-,6,性 别：男性女性 DU与GU： DUGU, 比率 2-3：1; 有地区差异，胃癌高发区GU比例 增加,流行病学,2019,-,7,病因和发病机制,PU的发病机制主要与胃十二指肠粘膜的侵袭因素和粘膜自身防御和修复因素之间失平衡有关,2019,-,8,侵袭因素： 1. 幽门螺杆菌(HP)感染 2. 非甾体抗炎药(NSAID) 3. 胃酸和胃蛋白酶 防御和修复因素：,2019,-,9,Hp,NSAIDs,2019,-,10,病因和发病机制 1. 幽门螺杆菌(HP)感染 2. 非甾体抗炎药(NSAID) 3. 胃酸和胃蛋白酶 4. 其他：,2019,-,11,确认Hp为消化性溃疡的证据 1 PU患者Hp感染率显著高于对照组的普通人群 DU;90% GU;70-80% （Hp阴性患者往往能找到NSAID服用史等其它原 因）,2019,-,12,确认Hp为消化性溃疡的证据,2 成功根除HP后溃疡复发率明显下降 常规抑酸治疗愈合的溃疡年复发率50%-70% 根除HP可使溃疡年复发率降至5%以下 使溃疡得到彻底治愈!,2019,-,13,感染Hp人群只有15%发生PU？,Hp,宿主,环境,2019,-,14,HP致消化性溃疡的发病机制 将HP、宿主、环境统一 HP致DU的机制 HP致GU的机制,2019,-,15,十二指肠球部酸负荷增加 胃上皮化生 结合胆酸沉淀 （胆酸抑制Hp生长）,Hp引起慢 性胃窦炎,Hp作用于D、G 细胞，削弱胃酸 分泌负反馈调节,吸烟、应 激、遗传,Hp定植，引起 十二指肠球炎,削弱了防御和修复功能 粘膜分泌碳酸氢盐减少,促进DU发生发展,炎症,Hp引起DU发病机制,2019,-,16,Hp感染,Hp引起GU的发病机制,胃粘膜炎症,消弱胃粘膜屏障功能,胃溃疡好发于泌酸区 与非泌酸区交界处的 非泌酸区一侧,反映了胃酸对屏障受损 的胃粘膜的侵蚀作用,2019,-,17,病因和发病机制 1. 幽门螺杆菌(HP)感染 2. 非甾体抗炎药(NSAID) 3. 胃酸和胃蛋白酶 4. 其他：,2019,-,18,服用NSAID患者发生PU及其并发症的危险性显著高于普通人群 长期服用NSAID患者： 10%25%可发生胃或十二指肠溃疡 1%4%发生出血、穿孔等并发症 GUDU,病因和发病机制NSAID,2019,-,19,病因和发病机制NSAID,溃疡形成及其并发症发生的危险性： 与NASID种类、剂量、疗程有关 高龄 同时服用抗凝药、糖皮质激素等,2019,-,20,局部作用 系统作用抑制COX COX二种异构体： 结构型COX-1：恒量产生催化生理性前列腺素合成 诱生型COX-2：炎症刺激诱导产生，促进炎症部位 PG产生,病因和发病机制NSAID,2019,-,21,病因和发病机制NSAID,阿斯匹林 吲哚美辛,抑制COX-1,胃肠粘膜生理性PGE产生不足,增加粘液和碳酸氢盐分泌 促进粘膜血流增加 细胞保护,抑制COX-2 减轻炎症反应,维持粘膜防 御修复功能,2019,-,22,病因和发病机制 1. 幽门螺杆菌(HP)感染 2. 非甾体抗炎药(NSAID) 3. 胃酸和胃蛋白酶 4. 其他：,2019,-,23,0,20,40,60,80,100,Maximum pepsin activity (%),1,2,3,4,Gastric juice pH,pH 4 is a critical threshold for gastric pepsin activity,Adapted from Berstad 1970,2019,-,24,无酸罕有溃疡 抑酸促进溃疡愈合,胃酸在溃疡形成中起决定作用 是溃疡形成的直接原因,前提,防御修复功能受到破坏,2019,-,25,胃酸和胃蛋白酶胃液主要成分 主要侵袭因子 DU:平均基础酸排量(BAO) 1/3五肽胃泌素刺激后最大酸排量(MAO)升高 余MAO多在正常高值 夜间胃酸分泌 均显著高于正常人 GU：BAO及MAO多属正常或偏低,2019,-,26,GU多伴多灶萎缩性胃炎胃体壁细胞 泌酸减少 DU慢性胃窦炎胃体粘膜未受损或轻 仍保持泌酸能力 胃泌素瘤胃酸分泌极度增加 超过粘膜防御作用,2019,-,27,病因和发病机制 1. 幽门螺杆菌(HP)感染 2. 非甾体抗炎药(NSAID) 3. 胃酸和胃蛋白酶 4. 其他：,2019,-,28,病因和发病机制其他,吸烟 遗传 急性应激 胃十二指肠运动异常,2019,-,29,其他因素- 吸烟 作用：PU发生率高，影响愈合，促进复发 1.促使胃酸分泌增多 2.抑制十二指肠、胰腺分泌碳酸氢盐 3.影响胃十二指肠协调运动 4.粘膜损害性氧自由基增加,2019,-,30,其他因素-遗传,Hp的认识，使遗传因素在PU发病机制 中的作用受至挑战 1，PU家族史： Hp的家庭聚集现象 2，O型血胃上皮细胞表面表达更多粘附受体有利于Hp定植,2019,-,31,其他因素-应激因素,急性应激状态 易致应激性溃疡,慢性溃疡存在时，精神紧张、 过劳可使溃疡发作或加重,情绪应激起主要作用,通过神经内分泌影响 胃十二指肠分泌、运 动和粘膜血流,2019,-,32,其他因素-胃十二指肠运动异常,部分DU：胃排空增快 球部酸负荷 部分GU：胃排空延迟 十二指肠液反流 加重胃粘膜屏障损害,2019,-,33,PU是一种多因素疾病 Hp和NSAID是主要病因 溃疡发生是粘膜侵袭因素与防御因素失平衡的结果 胃酸在溃疡形成中起关键作用,病因与发病机制结论,2019,-,34,GU 好发于胃角、胃窦小弯 多在幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区 （胃体）交界处的幽门腺区一侧 DU 多在球部,前壁常见 少数球部以下球后溃疡,病理,2019,-,35,老年患者GU的部位多较高 原因：幽门腺区粘膜可随年龄增长而扩大，使其与泌酸腺区交界线上移。,病理,2019,-,36,病 理 特点： 数量:一般为单个，多个少见 形状:圆形或椭圆型 大小:直径 DU多 2cm巨大溃疡,2019,-,37,深度:浅者粘膜肌层,深者可达肌层 甚至浆膜层,可引起出血、穿孔 边缘:光整,活动时周围粘膜炎症水肿 底部:洁净,由肉芽组织构成 附灰白或灰黄苔 愈合:边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面,其下肉芽组织 纤维转化,变为瘢痕,瘢痕收缩使周围粘膜皱 襞向其集中,病理,2019,-,38,临床表现： 特点：1、慢性、周期性、节律性上腹痛 2，可无症状或出血、穿孔等并发症出现 3，可无上腹痛，而以无规律性的上腹隐 痛或不适,2019,-,39,部位: 上腹中部、剑突下偏左或偏右 球后溃疡可出现于右上腹 胃或球部后壁溃疡以后背疼痛为主 性质：钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适 程度：轻中度持续性痛 缓解：进食或抗酸剂,2019,-,40,慢性 慢性经过 反复发作 病史达几年或十几年,2019,-,41,节律性 餐后2-4小时 夜间痛 进食后、抗酸药可缓解 以DU 典型,2019,-,42,周期性 发作期可为数周或数月 缓解期长短不一，可数周、数月、数年 多于秋冬和冬春之交发病 可因精神情绪不良或过劳而诱发 其他症状 上腹胀、嗳气、反酸、烧心 恶心、呕吐等,2019,-,43,体征 溃疡活动时：上腹部局限性轻压痛 缓解期：无明显体征,2019,-,44,消化性溃疡的特殊类型 1.复合性溃疡 （combined gastric and duodenal ulcer) 胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在 DU往往先于GU 幽门梗阻发生率高,2019,-,45,2.幽门管溃疡 幽门管：位于胃远端，与十二指肠交界，长约 2cm 特点:与DU相似，胃酸分泌一般较高 呕吐多见，上腹痛节律性不明显 药物疗效差 易并发幽门梗阻、出血、穿孔,2019,-,46,Pyloric channel ulcer,2019,-,47,3.球后溃疡 球后溃疡：发生在球部远段十二指肠 多发生在十二指肠乳头近端 特点： 具DU临床特点 背部痛和午夜痛更多见 易出血 内科疗效差,2019,-,48,Postbulbar ulcer,2019,-,49,4.巨大溃疡（giant ulcer) 定义：指直径2cm的溃疡 特点：易慢性穿透或穿孔 药物治疗效差，愈合时间长 注意：胃巨大溃疡，要与胃癌鉴别,2019,-,50,Giant ulcer,Multiple ulcer,2019,-,51,5.老年人消化性溃疡 特点： 临床表现不典型 溃疡常较大 多位于胃体上部、胃底部 6.无症状性溃疡 约15%PU可无症状 首发症状：出血、穿孔 可见于任何年龄，老年人多见 NSAID引起者半数无症状,2019,-,52,DU: kissing ulcer,2019,-,53,检 查,2019,-,54,1.胃镜检查 是确诊PU首选的检查方法 1，可对胃十二指肠粘膜直接观察，摄像 2，可直视下取活组织病理学检查 3，Hp检测,2019,-,55,与X线钡餐检查相比优势,1，溃疡较小、较表浅时易漏诊 2，钡餐X线球部畸形可有多种解释 3，活动性上消化道出血是钡餐禁忌 4，胃的良恶性病变必须由活组织检查确定,2019,-,56,圆形或椭圆形,线形 边光整 底附灰黄或白苔 周边粘膜充血水肿 可见皱襞向溃疡集中,内镜下溃疡表现,2019,-,57,活动期：A1 圆形溃疡、灰白苔、边缘肿胀 A2 溃疡呈白色圆轮状、周围充血晕、 愈合期：H1 溃疡白苔变薄、周围粘膜集中 H2 溃疡缩小、苔薄白、周围粘膜 集中 瘢痕期：S1 瘢痕形成、中心发红-称红色瘢痕 S2 瘢痕变白-称白色瘢痕,2019,-,58,Gastric ulcer,2019,-,59,Duodenal ulcer,2019,-,60,Ulcer healing (Gango red stain),2019,-,61,Ulcer scar,2019,-,62,十二指肠钩虫病,2019,-,63,2.X线钡餐检查 适应征：胃镜禁忌或不愿意接受胃镜 直接征象龛影，有确诊价值 间接征象局部压痛 胃大弯痉挛切迹 十二指肠球部激惹及畸形 无确诊价值,2019,-,64,3、HP检测,侵入性检查： 快速尿素酶试验 组织学检查 幽门螺杆菌培养 非侵入性检查： 14C或13C尿素呼气试验 粪便幽门螺杆菌抗原检测 血清学检查 假阴性：近期应用抗生素、PPI、铋剂,2019,-,65,4.胃液分析和血清胃泌素测定 胃泌素瘤的辅助诊断,2019,-,66,2019,-,67,2019,-,68,2019,-,69,诊断 1、 慢性周期性节律性上腹痛 上腹痛可为进食或抗酸药缓解 注意：症状溃疡 2、 X-ray 龛影可确诊 3、胃镜+活检 可确诊,2019,-,70,一、引起上腹痛的其他疾病 肝胆胰肠疾病 胃的其他疾病,鉴别诊断,2019,-,71,鉴别诊断,二、功能性消化不良 有消化不良症状无溃疡及其他器质性疾病 特点：1.多见于年轻妇女 2.上腹痛、灼热感、餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退 3.x线、胃镜等（-）,2019,-,72,三、胃癌 胃溃疡必须进行良恶性鉴别 型（溃疡型）早期胃癌单凭内镜与良性溃疡鉴别有困难 放大内镜与色素内镜有帮助 最终依靠直视下取活组织检查,鉴别诊断,2019,-,73,三、胃癌 （恶性溃疡） 胃镜：1形状不规则，一般较大； 2底凹凸不平、苔污秽； 3边缘呈结节状隆起； 4周围皱襞中断； 5胃襞僵硬，蠕动减弱。 注意：1.疑恶性溃疡一次活检（-）再复查；治疗后复检 2.强抑酸药治疗可影响判断,2019,-,74,四、胃泌素瘤 亦称（Zollinger-Ellison综合症） 胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致； 肿瘤往往很小（1cm），生长缓慢 半数为恶性；大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端）发生多发性溃疡。,2019,-,75,四、胃泌素瘤,1.溃疡发生在不典型部位 2.难治性溃疡 3.高胃酸与高空腹血清胃泌素 胃酸（BAO和MAO均明显升高，且BAO/MAO60%） 胃泌素（200pg/ml,常500pg/ml）,2019,-,76,并 发 症 出血 穿孔 梗阻 癌变,2019,-,77,一、出血 PU是上消化道出血最常见病因(50%) 出血是消化性溃疡最常见的并发症,2019,-,78,二、穿孔,1.急性穿孔 2.亚急性穿孔 3.慢性穿孔(穿透性溃疡),2019,-,79,1.急性穿孔,位于十二指肠前壁或胃前壁 发生穿孔后胃肠内容物漏入腹腔引起急性腹膜炎,2019,-,80,2.亚急性穿孔,邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小 只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔 症状较急性穿孔轻，体征较局限 易漏诊,2019,-,81,3.慢性穿孔(穿透性溃疡),十二指肠或胃后壁溃疡深至浆膜层时 已与邻近的组织或器官发生粘连 穿孔时胃肠内容物不流入腹腔 这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部,2019,-,82,三、幽门梗阻 主要见于DU及幽门管溃疡 暂时性梗阻：溃疡急性发作时可因炎症水肿 和幽门部痉挛引起暂时性梗阻 慢性梗阻： 由于瘢痕收缩而呈持久性,2019,-,83,三、幽门梗阻临床表现 1.餐后上腹胀、痛 2.呕吐-量大、发酵酸性宿食 3.呕吐可致失水、低钾低氯性碱中毒 营养不良、体重减轻 4.体检：胃型、蠕动波、振水音 5.确诊：胃镜或X线钡餐,2019,-,84,四、癌 变 1，少数GU可癌变，癌变率约1%，DU则否 2，GU癌变发生于溃疡边缘 3，警惕：45岁以上；长期慢性GU病史； 溃疡顽固不愈合 4，内镜下多点活检；治疗后复查；必要 时随访,2019,-,85,治疗,治疗目的： 消除病因 缓解症状 愈合溃疡 防止复发 防治并发症,2019,-,86,治疗,一、一般治疗 生活规律 避免过度劳累和精神紧张 饮食规律，戒烟、酒 NSAID,2019,-,87,二、药物治疗 根除HP药物 抑制胃酸药物：质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂 碱性抗酸药 粘膜保护药,2019,-,88,根除HP三联疗法方案,根除Hp可促进溃疡愈合 预防溃疡复发 彻底治愈溃疡,Hp感染的消化性溃疡 均应根除Hp,2019,-,89,PPI或果胶铋 奥美拉唑 40mg/d 兰索拉唑 60mg/d 泮托拉唑 80mg/d 雷贝拉唑 20mg/d 埃索美拉唑 40mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d,根除HP三联疗法方案,选择一种 上述剂量分两次服 疗程7-14天,2019,-,90,抗生素 克拉霉素1000mg/d 阿莫西林2000mg/d 甲硝唑 800mg/d 选择两种 上述剂量分两次服 疗程7-14天,根除HP三联疗法方案,其他：呋喃唑酮 四环素 左氧氟沙星,2019,-,91,Hp根除失败的主要原因： 1，服药依从性差； 2，Hp对抗生素的耐药性 近年不少国家，我国一些地区Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药率在增加,根除HP三联疗法方案,2019,-,92,呋喃唑酮 100mg/d，Bid，po 代替克拉霉素或甲硝唑 副作用：周围神经炎 溶血性贫血,根除HP三联疗法方案,再失败,2019,-,93,1，PPI+阿莫西林+左氧氟沙星 左氧氟沙星 500mg，qd，po 2，PPI+胶体铋+四环素+甲硝唑 四环素 750mg，Bid，po,根除HP三联疗法方案,2019,-,94,注意： 1、HP根除后，给予一个常规疗程抗溃疡治疗 DU 2-4w PPI常规剂量，qd 4-6w H2RA常规剂量，qd GU 4-6w PPI常规剂量，qd 6-8w H2RA常规剂量，qd 适用于有并发症及溃疡面积大者 无并发症、根除治疗结束时症状已缓解可停药,2019,-,95,3、HP治疗结束后至少4周复查HP阴性为根除 检查前停用PPI或铋剂2周 方法：13C或14C尿素呼气试验 快速尿素酶试验 未排除胃恶性溃疡或并发症溃疡应常规复查,2019,-,96,药物治疗,抑制胃酸分泌药物： PPI H2RA 抗酸药：中和胃酸，迅速缓解疼痛症状，但难以促进溃疡愈合，目前多做为加强止痛的辅助治疗 氢氧化铝、铝碳酸镁,2019,-,97,H2受体拮抗剂（H2RA） 70年代PU的诊断和治疗出现了两项具有划时代意义的革命：纤维胃镜推广应用于临床；发明H2受体拮抗剂。,2019,-,98,第一代：西米替丁，甲氰咪呱 400mg，bid 第二代：雷尼替丁 150mg，bid 第三代：法莫替丁 20mg，bid 第四代：尼扎替丁 150mg，bid,2019,-,99,H2受体拮抗剂（H2RA） H2RA可抑制基础及刺激的胃酸分泌 以前一作用为主，后一作用不如PPI充分 各种H2RA溃疡愈合率相近，不良反应均低,2019,-,100,H2RA不良反应： 西咪替丁：可通过血脑屏障，偶有精神异常； 与雄性激素受体结合影响性功能； 经肝细胞色素P450代谢而延长华法 林、苯妥英钠、茶碱等的肝内代谢 雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁上述不良反应少,2019,-,101,方法：H2RA全日剂量睡前顿服的疗效与1日2 次分服相仿 优点：便宜 适用：根除Hp疗程完成后的后续治疗 预防溃疡复发的长程维持治疗,2019,-,102,质子泵抑制剂 壁细胞泌酸的三个步骤： 1. 刺激壁细胞受体-组织胺、乙酰胆碱、 促胃液素 2. 生成H+ -环磷酸腺苷或钙离子介导 3. H+-K+ 交换-壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶(质子泵),将H+从壁细胞转移到胃腔,与胃腔的K+交换,2019,-,103,PPI 特点： 作用于泌酸的终末环节H+-K+-ATP酶 不可逆失活 促溃疡愈合速度快 溃疡愈合率高,2019,-,104,适用于：难治性溃疡 NSAID溃疡 不能停用NSAID溃疡的治疗 联合抗生素根除Hp治疗,2019,-,105,奥美拉唑 20mg/d 兰索拉唑 30mg/d 泮托拉唑 40mg/d 雷贝拉唑 10mg/d 埃索美拉唑 20mg/d,PPI常规治疗剂量,2019,-,106,粘膜保护剂 硫糖铝 粘附覆盖溃疡面、促进前列腺素 合成及表皮生长因子分泌 便秘 胶体铋 同上+抗HP作用 舌苔黑、大便灰黑、体内蓄积、神经毒 米索前列醇抑酸、增加粘液-碳酸氢盐分泌 及粘膜血流 腹泻、孕妇忌用 用于NSAID溃疡的预防,2019,-,107,NSAID溃疡治疗和预防,1、尽可能暂停、换特异性COX-2抑制剂（塞来昔布） 2、停药者，常规剂量常规疗程H2RA或PPI 3、不能停药、合并使用PPI 4、根除HP 5、PPI或米索前列醇长期维持治疗,2019,-,108,对于发生NSAID溃疡并发症的高危患者 既往有溃疡史 高龄 同服抗凝血药或糖皮质激素 应预防用药，选择PPI或米索前列醇,NSAID溃疡治疗和预防,2019,-,109,消化性溃疡治疗策略,诊断确定 HP(+) 根除HP 必要时抑酸治疗（2-4w) 粘膜保护剂,HP(-) H2RA或PPI任选一种 DU2-4w GU4-6w 粘膜保护剂,2019,-,110,下列情况需长程维持治疗,1 不能停用NSAID的溃疡患者 2 HP相关溃疡，HP未被根除 3 非HP，非NSAID溃疡 4 HP