课件：直肠控制障碍的康复护理.ppt

直肠控制障碍的康复护理,主讲人：王虹 参加人员：N1-N3 时间：2017年11月10日,提纲： 一、大肠的解剖基础、生理功能及神经控制 二、排便的生理控制及过程 三、对排便有影响的行为 四、便秘的病理生理基础、康复治疗及护理措施 五、大便失禁的病理生理基础、康复治疗及护理措施,临床问题,1.直肠控制障碍 神经控制因素导致大便排便困难或失禁的功能状态，常见于上运动神经元综合症，也是老年人的常见问题。 2.最影响自尊的康复问题之一,山西-康复培训班2004,一、大肠的解剖基础、生理功能及神经控制 1.大肠的解剖基础 2.结肠的运动 3.直肠的解剖基础及生理功能 4.多重的神经控制,大肠主要由两部分组成：结肠和直肠 1.局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。 2.整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠 3.排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。,结肠运动,1.序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。可以双向传播，环形肌层收缩以搅拌、混合食物。使肠道内的物质得到充分吸收。 2.集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。,直肠,直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连。长约12一15cm。直肠上端的大小似结肠，其下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，直肠瓣有阻止粪便排出的作用。最下端变细接肛管。,肛门括约肌,肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。 1.内括约肌（ IAS ）：内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。 2.外括约肌（EAS）：外层三束纵行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌内），在肛门内侧形成肛门复合体。 分别受下痔神经和S4会阴支支配。,直肠有排便、吸收和分泌功能。可以吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；也能分泌黏液以利排便。在正常情况下，直肠内无粪便，肛管呈关闭状态。排便时，结肠蠕动，储存于乙状结肠内的粪便下行进入直肠，使直肠壶腹膨胀，引起便意和肛管内括约肌反射性松弛，机体自主松弛肛管外括约肌，同时屏气增加腹压，粪便排出体外。,直肠的生理功能,肠道神经控制的中央与地方关系,1.肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。 2.中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节。 3.大脑皮层的作用有限，但存在。 4.失去中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但活动协调能力显著下降。,交感神经与副交感神经,1.交感神经兴奋（激动、兴奋/愉悦）：排便抑制、肠道蠕动抑制。 2.副交感神经兴奋（压抑、焦虑/紧张）：肠道蠕动增强，排便促进。,多重神经支配,1.每一环层括约肌都有独立的两侧神经支配，各自独立具有括约肌功能。 2.多重神经支配的特点有利于在部分神经损伤时保持一定的排便控制能力。,二、排便的生理控制及过程 1.排便的控制 2.排便的反射 3.排便的相关神经反射级反射性节制 4.直肠与膀胱活动的关联 5.排便过程,排便控制,1.肛管内静息张力：由IAS张力性收缩维持。 2.肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加时引起EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以防止粪漏。 3.肛门主动收缩：肛提肌和EAS，作用于强制性抑制排便。,排便是一种反射活动。粪便入直肠时，刺激直肠壁内的感受器，冲动沿盆神经和腹下神经中的传入纤维传至脊髓腰骶部的初级排便中枢。同时传入冲动还上传至大脑皮层，引起便意。如条件许可，冲动通过盆神经的传出纤维（副交感纤维）传出，引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩、肛门内括约肌舒张，与此同时，阴部神经的传出冲动减少，肛门外括约肌舒张，粪便则排出体外。,排便反射,此外，支配腹肌和膈肌的神经兴奋，腹肌和膈肌收缩，腹内压增加，促进排便。如条件不许可，大脑皮层发出冲动，下行抑制脊髓腰骶部初级中枢的活动，抑制冲动沿腹下神经传出纤维（交感纤维）传出，使肛门括约肌紧张性增加，乙状结肠舒张，排便反射则被抑制。,排便相关的神经反射,1.横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重要机制。 2.肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。 3.体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。,排便反射性节制,排便反射性节制过程： 扩张的直肠使IAS反射性舒张 粪便推送到肛管上部 刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈 机械地阻止IAS进一步舒张 粪便回送入乙状结肠,直肠与膀胱活动的关联,1.共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。 2.共同肌肉参与：盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约肌活动。 3.共同活动：排尿和排便往往同时活动。 4.膀胱肛门反射：膀胱充盈增强IAS脊髓节段的电活动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰脊髓，部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约肌压力不变，提示脊髓以上中枢对IAS张力没有影响。,排便过程,1.直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。 2.协同反应： 耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈） 肛直肠角增大 EAS舒张和直肠收缩,IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘,盆底肌和直肠,三、对排便有影响的行为 1.卧床休息对大便性状的影响 2.饮食结构对排便的影响,卧床休息对大便性状的影响,1.卧位时血容量减少 2.回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢-抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量 3.血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干结，排便困难。,饮食结构对排便的影响,1.粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。 2.刺激性饮食促进肠道蠕动。 3.饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间过长，水分吸收过多，引起干结。,四、便秘的病理生理基础、康复治疗及护理措施,便秘的病理生理基础,1.肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。 2.肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱，特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。 3.粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。,便秘的康复治疗,1.手法牵张技术：用手指插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，以缓解IAS和EAS的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。直肠电刺激也有明确的作用。 直肠感觉再训练 于饭后30min进行腹部按摩，或用浸润手指轻柔地按摩肛周或肛管，刺激排便反射发生。,腹部按摩 把手指并拢平放在肚子上又S下展压，由右边开始，后又环形按摩下方慢S的往上，然后转到右边慢S按摩下来，以顺时钟方向按摩约10min。 手拍按摩肛周或肛管 运用手指对直壁壁的刺激对于大便对直肠壁的刺激是最好的刺激排尽方式，应鼓励患者尝试，定时刺激收缩肛门括约肌及盆地肌可促进低级排便中枢仅射的形成。,排便体位 排便以蹲、坐位为主。蹲或坐位时肛门直肠角度变大，伸直到达有效的排便角度，同时借助适力作用使大便易于通过，也易于增加腹压。 定时排便 国外一般采用“每日大便常规”，即每日早后进行排便，因此时胃结肠反应最强。 运动疗法 腹肌和骨盆肌肉的力量在排便动作中起着非常重要的作用应进行腹肌训练。如：仰卧起坐、腹式深呼气、提肛运动等。,7.药物：调整肠道神经控制，维持充分的肠道活动，降低括约肌张力。 8.神经阻滞技术：缓解括约肌痉挛，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神经注射。 9.改变粪团性状以改善肠道排空阻力：改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性饮食，通过改变类团性状以改善肠道排空阻力。食为以深色青菜、根茎类为主。如芹菜、韭菜等。,10.水果选择不易使大便偏碱性而且又能帮助排便的新鲜水果。如木瓜、香蕉、菠萝、梨子、李子、西瓜、杨桃、草莓等，每日水分2000-3000ml。尽量采用粗纤维素饮食，并保证合理的身体水平衡。各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团的硬度。 11.增加体力活动：促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。 12.降低粪团排出阻力：石蜡油等润滑肛门。,护理措施,1.鼓励病人多饮开水，每天清晨再饮一杯温开水或盐水。多食含粗纤维丰富的食物，如芹寒、豆角、白菜等。另外水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片、麸皮等也利于通便。 2.培养病人养成定时排便的习惯，即使病人无便意，也应坚持定时去蹲坐1020分钟。 3.全身状况欠佳或腹肌衰弱的病人，应加强活动和体育锻炼：也可用排便动作，即正常排便时的一收一放的动作，以锻炼提肛肌的收缩。,山西-康复培训班2004,护理措施,4.提供隐蔽环境。 5.协助病人采取最佳的排使姿势，以合理地利用重力和腹内压。 6.进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 7.指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 8.指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。 9.必要时予以灌肠。,山西-康复培训班2004,五、大便失禁的病理生理基础、康复治疗及护理措施,大便失禁的病理生理基础,1.肛门括约肌松弛：通常与骶丛神经失神经支配或脊髓排便中枢控制能力降低有关，也与盆底肌无力有关。多见于昏迷、低位脊髓损伤、老年人等。 2.肠道吸收障碍：通常与肠道炎症和血液循环障碍有关，也见于结肠排空动力过分强烈，粪团在结肠停留时间过短，水分吸收时间不足。见于各种结肠炎性疾病，小肠和结肠激惹症，以及不适当的饮食结构。,大便失禁的康复治疗,1.肌力训练：肛门括约肌和盆底肌肌力训练，增加括约肌的神经-肌肉控制能力。 2.药物：调整自主神经控制，降低排空动力。 3.减少刺激：控制肠道炎症，减少激惹。 4.水平衡：保持合理的水平衡。 5.饮食结构：避免刺激性和难以消化食物。,护理措施,1.患者往往较自卑，心理压力较大，需要护士的安慰、理解和帮助。 2.保持病室环境整洁，空气清新。定时开窗通风，去除病室内不良气味，使病人舒适。 3.皮肤护理便后使用软纸擦拭，用温水清洗肛门周围皮肤，再擦油剂予以保护。及时更换被污染的床单、衣物。,山西-康复培训班2004,4.训练病人定时排便了解病人排便时间的规律，观察排便前表现，如多数病人进食后排便，护士应在饭后及时给病人使用便器；对排便无规律者，