课件：血小板动脉粥样硬化血栓形成.ppt

血小板-动脉粥样硬化血栓形成 江苏省血液研究所 苏州大学医学院 阮长耿,什么是动脉粥样硬化血栓形成? Atherothrombosis: a systemic, inflammatory disease.,动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成,斑块破裂1,1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 26972.,心绞痛: 稳定性 不稳定性,心肌梗塞,外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死,卒中和 TIA,动脉粥样血栓形成的进展 一种普遍而发展的疾病过程,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,动脉粥样血栓形成通常发现于一处以上的 动脉血管床*1,1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.,*资料来自 CAPRIE 研究 (n=19,185),26% 的患者有一处以上的动脉血管床发现动脉粥样血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成* 是全世界的主导死因1,1. 世界卫生报告 2001. 日内瓦: WHO; 2001.,死亡率 (%),*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),动脉粥样硬化血栓形成显著缩短寿命,Analysis of data from the Framingham Heart Study AMI = 急性心肌梗塞,健康,心血管疾病史,AMI病史,卒中史,1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466,在60岁以上的病人，动脉粥样硬化血栓形成约缩短预期寿命812年1,Average remaining life expectancy at age 60 (men),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,Years,-7.4 年,来自Framingham心脏研究的数据分析,-8.6年,-12年,动脉粥样血栓形成中血小板的作用,初期止血机制,TXA2,ADP,纤维蛋白原,凝血酶,PF4 -TG PDGF,纤维蛋白,PGI2,聚集,白色血栓,释放,粘附,v WF,EC SE,血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能,活化,聚集,粘附,（Fn：纤维结合蛋白，Coll：胶原，Ec：内皮细胞）,Leukocyte Platelet Interaction,L,PSGL-1,TF,P-Sel,E.C,PLT,动脉粥样硬化形成,“损伤反应” 假说 平滑肌增生是动脉粥样硬化的关键基础. (1973, Ross & Glomset) 内皮损伤是动脉粥样硬化的起始环节. (1986, Ross) 内皮和平滑肌的各种损伤导致炎症性纤维增生反应 (1993, 1999, Ross) 炎症反应 内皮剥蚀和/或功能障碍 对血浆成分脂质和血细胞的通透性增高 激活单核细胞和血小板 平滑肌细胞迁移和增生 动脉粥样斑块形成,动脉粥样硬化的发生,LDL 氧化的LDL,细胞粘附在内膜上 接着侵入动脉壁,内膜功能障碍 及渗透性增强,生长因子 如. PDGF, FGF, TGF-b,平滑肌细胞的增殖,动脉粥样硬化形成(atherogenesis)过程的主要步骤,a,平滑肌细胞增殖.,且移行入内膜层,a,(过-) 氧化,形成泡沫细胞,酯化Esterification,动脉粥样硬化形成(atherogenesis)过程的主要步骤,一个动脉粥样硬化病灶,a,示意图,内膜,平滑肌细胞,泡沫巨噬细胞,形成血栓,中膜 (平滑肌细胞),淋巴细胞,稳定与不稳定斑块的特点,Rupture leads to exposure of collagen and initiation of the physiological hemostatic cascade commencing with platelet adhesion and activation,1. Robbi L 96(6):671-5,Characteristics of Stable and Unstable Plaques1,急性冠脉综合症诊断,C反应蛋白 MMPs CD40配体 IL-6 NF-B 食糜酶 冠脉内血管镜 冠脉内斑块温度测定,动脉粥样硬化是一种以动脉管腔内的凸起斑块为主要病理特征的血管内占位性疾病。 冠状动脉粥样硬化临床事件的发生主要决定于斑块的病理生理学特性破裂倾向和诱发血栓形成。,脆性斑块的病理学特征,以液态胆固醇酯为主的脂质核较大，占斑块40%以上； 多为偏心性病变； 纤维帽较薄，其厚度小于150m； 局部炎症细胞浸润较重，包括巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等； 纤维帽中平滑肌细胞极少； 斑块基底部有大量新生微血管等等。,决定斑块脆性主要是核的大小、帽的厚度和炎性浸润三个因素。,血小板产生的炎症调节因子,1. Libby P, Simon DI. Circulation 2001; 103: 171820. 2. von Hundelshausen P et al. Circulation 2001; 103: 17727. 3. Wever RMF et al. Circulation 1998; 97: 10812. 4. Hermann A et al. Platelets 2001; 12: 7482. 5. Robbie L, Libby P. Ann N Y Acad Sci 2001; 947: 16779.,转化生长因子-5 刺激平滑肌细胞生物合成,一氧化氮(NO)3 作用于单核细胞、白细胞、内皮细胞和平滑肌细胞,CD154 (CD40 配体)1,4 调节巨噬细胞和平滑肌细胞功能,RANTES2 影响巨噬细胞粘附于内皮细胞,血小板第4因子4 介导抵抗力的内皮细胞捕获单核细胞,血小板,血小板源生长因子 (PDGF)1 诱导平滑肌细胞增殖,血栓反应蛋白 （TSP）1 与细胞表面受体相互作用,+ 易损的（高危）血液,= 高危（易损的）患者,斑块 血液 患者,脆性病人是指：有脆性斑块，易破裂；有脆性血液，易形成血栓；有脆性心肌，易发生致命性心律失常这个病理因素共同存在者。 脆性斑块及脆性动脉的诊断：活动性炎症；大脂质核和薄纤维帽；裂隙损伤斑块；严重狭窄。 脆性（血栓源性）血液的诊断：动脉粥样硬化和炎症的血清标志，；高凝状态。,针对稳定斑块的可能的治疗策略,钝化内皮 减少血管壁上的LDL 积极降低血清LDL 增加反向胆固醇转运 抑制LDL氧化 抑制细胞因子表达 抑制血小板,Forrester JS. Ann Intern Med. 2002;137:823-833,血小板不仅是动脉血栓形成得主要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。,长期抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件,Therapeutic targeting of platelets has two objectives : Prevention of vessel occlusion; Block the contribution of platelet-induced inflammation in the progression of atherosclerotic disease J Thromb Haemost 2005, 3: 1577-89,抗血小板药物,药物 作用环节,第一代 阿司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用 Ticlopidine ADP活化抑制剂 临床应用 第二代 Reopro GPIIb-IIIa受体抑制剂 临床应用 第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂 动物实验 AjvW2, 6B4 “vWF-GPIb”抑制剂 动物实验 82D6A3 “vWF-胶原” 抑制剂 动物实验,1,2,3,4,1.Thrombin inhibitors; 2. GPIIb/IIIa antagonists; 3. P2Y12 antagonists; 4. Inhibitor of TXA2 production.,Current therapeutic strategies for the treatment of arterial thrombosis,Phillips DR. et al, J Thromb Haemost, 2005; 3: 1577.,ADP receptors: The ATP-gated channel P2X1; Two G Protein-coupled P2Y1 & P2Y12 - P1X1 & P2Y1 are involved in platelet shape change and weak activation. - P2Y12 is responsible for the completed aggregation and targeted by 波立维,P2Y12 and clopidogrel,P2Y12,P2Y1,ADP,initiation,amplification,Clopidogrel (Plavix) = prodrug,INSERM U.311,Active metabolite,Cytochrom P450 3A4, Ca2+, AMPc,Savi et al., Thromb Haemost 2000 Savi et al., BBRC 2001,C,C,C,C,波立维和阿司匹林之间的作用互补,COX, 环氧化酶; ADP, 二磷酸腺苷; TxA2, 血栓烷A2,Schafer AI Am J Med 1996;101:199209,波立维,GP IIb/IIIa 纤维蛋白原受体,胶原 凝血酶 血栓素A2,激活,波立维临床研究简表,氯吡格雷抗炎作用的现有临床证据 (Atherothrombosis and inflammation),动脉粥样硬化血栓形成: 全身性炎性疾病,动脉粥样硬化血栓形成是血管多种病变引起的复杂的炎症反应的最终结果，涉及: 内皮炎症性激活 炎性白细胞, 血栓形成刺激的来源 平滑肌细胞, 血栓形成过程中凝血前体物和炎症反应放大的来源 血小板作为炎症介质,1Libby P, Simon DI. Circulation 2001;103:17181720.,血小板激活后炎症和血栓形成的级链反应,粗体字: 关键的炎症作用物/标记物,TF = 组织因子; ICAM-1 = 细胞间黏附分子-1; Mac-1 = 白细胞整合素 (CD11b/CD18),抗人P-选择素（GMP-140）单克隆抗体 （Nouv Rev Fr Hematol 1990;32;231-5）,名称：SZ-51 种属：Balb/c小鼠 类型：IgG1 免疫用抗原：凝血酶活化人血小板 注：-该抗体识别还原及非还原P-选择素 -该抗体靶向CD62p并经第5届人白细胞 分化抗原大会证实 （1993年11月波士顿）,检测方法：流式细胞术。 参考值：15.38.5（PLA/L）瑞典报道 。 临床意义：动物实验和临床研究表明，血小板-白细胞聚集物是更敏感和更特异的血栓标志物。 胸痛急诊（N=93） PLA P-Sel - AMI （N= 9） 34.2* N 非AMI（N=84） 19.3 N Normal ( N=10) 11.5 N ( Circulation 2001;104:1533 ),血小板-白细胞聚集体(PLA)检测,关键的炎症作用物和标记物1,1Libby P, Simon DI. Circulation 2001;103:17181720. 2Bhatt DL, Topol EJ. Nat Rev Drug Discovery 2003;2:1528.,健康志愿者 氯吡格雷抑制血小板 CD40L表达 CD40L是一个关键的炎症调节因子,Hermann A et al. Platelets 2001;12:7482.,ADP, 30 mM,健康志愿者 氯吡格雷抑制ADP诱导的P-选择素表达 和血小板-白细胞聚集的形成,Klinkhardt U et al. Clin Pharmacol Ther 2002;71:176185.,*第 1天负荷量150 mg;第 26天 75 mg/天,血小板单核细胞聚集,氯吡格雷*治疗 6 天后: ADP诱导的P-选择素表达显著降低 ADP诱导的血小板-单核细胞聚集形成显著减少,ACS 患者 氯吡格雷抑制血小板-白细胞相互作用,Xiao Z et al. Circulation 2002;106 (Suppl II):Abstract 905.,在ACS患者, 300 mg 氯吡格雷负荷量显著降低: ADP刺激后，血小板与单核细胞的结合数和比例 ADP刺激后，血小板与中性粒细胞的结合数和比例 TRAP刺激血小板后，观察到类似的作用,TRAP = 凝血酶受体激活肽,血小板结合白细胞,100,80,60,40,20,0,%,给药前,氯吡格雷,p 0.01,60,40,20,0,%,给药前,氯吡格雷,p 0.01,血小板结合白细胞,10 mM ADP,10 mM ADP,急性卒中患者 氯吡格雷抑制P-选择素、C-反应蛋白且伴临床改善,Cha JK et al. J Thromb Thrombolysis 2002;14:145150.,急性卒中后，氯吡格雷*(+ ASA) 治疗 7 天: 显著降低P-选择素表达 显著降低C-反应蛋白血浆水平 益处伴临床改善 (NIH 中风评分) 肝素+ ASA未观察到这种作用,*第1天300 mg氯吡格雷负荷量，随后 75 mg/天； ASA 100 mg/天,160,140,100,60,40,0,平均荧光素亮度,24 h,72 h,*p 0.01 vs 24 h,P-选择素,7 days,20,80,120,氯吡格雷 + ASA,*,肝素+ ASA,小 结,炎症和动脉粥样硬化血栓形成 血管炎症与动脉粥样硬化血栓形成事件相关 炎症生物标记可用于标记动脉粥样硬化血栓形成风险 氯吡格雷75mg 在各种动脉床，氯吡格雷一致具有抗炎症益处 氯吡格雷降低血管炎症标记物 停止氯吡格雷治疗，抗炎益处可逆，再次强调了长期氯吡格雷治疗的重要性 在动脉粥样硬化血栓形成上，氯吡格雷比ASA更有益 联合疗法 (氯吡格雷 + ASA) 显示对抗炎症作用有益,抗血小板药物,药物 作用环节,第一代 阿司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用 Ticlopidine ADP活化抑制剂 临床应用 第二代 Reopro GPIIb-IIIa受体抑制剂 临床应用 第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂 动物实验 AjvW2, 6B4 “vWF-GPIb”抑制剂 动物实验 82D6A3 “vWF-胶原” 抑制剂 动物实验,GP IIb/IIIa 拮抗剂,GPIIb-IIIa是血小板聚集最终共同途径的关键要素，因而阻断血小板膜GPIIb-IIIa受体是治疗与预防血栓性疾病的重要环节 GPIIb-IIIa结合的配体：纤维蛋白原、vwF、纤维连接蛋白(Fn)、CD40L和玻璃连接蛋白(Vn） GPIIb-IIIa识别序列：精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(RGD) 及链C端12肽，这是人工合成的RGD肽或C端12肽类似物能直接结合 GPIIb-IIIa，竞争抑制粘附蛋白与 GPIIb-IIIa结合的分子基础。,GP IIb/IIIa 拮抗剂,非肽类: Lamifiban(R044 9996)(拉米非班)、 Tirofiban(3K-0383)(替罗非斑) 合成肽类：Eptifibatide (Integrelin埃替巴肽， MK-852) 单克隆抗体: Abciximab (阿昔单抗，Reopro, 7E3）,美国FDA批准的三种静脉注射型GPIIba拮抗剂,替罗非斑 一种合成的含RGD肽的酪氨酸类似物，主要 适应证为不稳定心绞痛和无Q波心肌梗死。 埃替巴肽 它是根据Barbourin蛇毒解离素(disintegrin) KGD(赖氨酸甘氨酸门冬氨酸)结构所合成的一种环形七肽，主要的适应征为不稳定心绞痛，无Q波心肌梗死和PCI。 阿昔单抗 一种人鼠嵌合的 GPIIb / IIIa单克隆抗体7E3的Fab片段，主要应用于经皮冠状动脉成形术（PTCA）及支架置入术中。,EPIC Abciximab B Abciximab B+1,Treatment Group,EPILOG Abciximab LDH Abciximab SDH,EPISTENT Abciximab + Stent Abciximab + PTCA*,IMPACT II Eptifibatide 135/5 Eptifibatide 135/75,RESTORE Tirobifan,CAPTURE Abciximab,RAPPORT Abciximab,Death, MI, or Urgent Revascularization at 30 Days Odds Ratio and 95% Confidence Intervals,0.25,1,4,GP IIb/IIIa Better,Placebo Better,Composite 30-day end point (death, myocardial infarction or urgent repeat revascularization) event rates for the 7 GPIIb/IIIa interventional trials.,苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所,813-F(ab)2药效学 实验结果小结 (观察给药前后1小时内CFRs发生次数的变化。),Folts 模型,Reopro对CFRs发生的影响,2.5ug/ml Reopro,813-F(ab)2对CFRs发生的影响,6.0ug/ml 813-F(ab)2,0.0 3.0 6.0 0.0 2.5,813-F(ab)2,Reopro,0.0 3.0 6.0 0.0 2.5,813-F(ab)2 Reopro,*,*,*,*,0.01P0.05,*,抗血小板药物,药物 作用环节,第一代 阿司匹林 环氧酶抑制剂 临床应用 Ticlopidine ADP活化抑制剂 临床应用 第二代 Reopro GPIIb-IIIa受体抑制剂 临床应用 第三代 JAQ1 GPVI（胶原）受体抑制剂 动物实验 AjvW2, 6B4 “vWF-GPIb”抑制剂 动物实验 82D6A3 “vWF-胶原” 抑制剂 动物实验,抗血小板粘附药物的研究,1） 作用于血栓形成的起始点：血小板粘附 相关的膜（胶原）受体和粘附蛋白（vWF)。 2） 减少出血倾向。,抗粘附治疗的理论基础,胶原是血管内皮细胞下基质的重要组份，不仅是血小板粘附的主要部位，而且是血小板活化的强诱导剂。 血小板表面有两类主要胶原受体：整合素21（GP Ia-IIa）和血小板糖蛋白VI（GPVI），两者直接粘附至胶原 GPIb/V/XI复合物则经vWF介导参与血小板在高剪切力下与胶原的粘附过程,Bar graph showing inhibitory effect of AJvW-2 on neointima formation 14 days after balloon injury. AJvW-2 was administered as a single bolus injection at doses of 0.6 mg/kg (n=11) and 1.8 mg/kg (n=10). *P0.01 vs control (n=11).,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:2303-2308.,抗VWF A3区单抗 82D6A3,Wu等观察了82D6A3对狒狒动脉血栓形成的抑制效果，使用82D6A3 0.3mg/Kg，可完全抑制股动脉血管内血栓形成，VWF与胶原结合能力抑制96，且该抑制效果持续5小时； 实验中血小板数、凝血指标、VWF水平和出血时间均无明显改变。 提示对VWF与胶原结合的抑制是抗粘附治疗理想靶点之一，对生理性止血功能影响小。,胶原及其受体在血小板粘附中的作用,在高剪切力条件下，抗GPVI单抗抑制血小板与胶原表面粘附,对照,SZ118 (抗GPVI单抗)（50ug/ml),灌注条件：1000 s-1 , 灌注时间：5 min， 100,Flow Chamber: vWF(胶原)包被，观定单抗对血小板粘附