课件：肝藏象理论研究.ppt

中医基础理论专题研究,湖北民族学院医学院中医基础理论(内经)教研室 袁德培,肝藏象理论研究,求真务实，勇于探索！,总结,Assume overall responsibility,一、肝的形质居位及其研究 概论：解剖部位:位于腹腔,在膈之下、右胁之内。 表里关系:胆,肝藏象理论研究,Assume overall responsibility,居位：肝居右胁之内，两胁为肝（经）之分野 灵枢本脏 “广胸反骹者，肝高；合胁兔骹者，肝下”、 “膺腹好相得者，肝端正；胁骨偏举者，肝偏倾也” 灵枢五部有“邪在肝则两胁中痛” 难经四十一难 “肝独有两叶” 难经四十二难 “肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶”,Assume overall responsibility,历代医籍有关肝形质居位的记载，有肝居左居右、分叶多少及中、下焦归属的分歧： 各家多认为肝居膈下胁内，居位于右，与现代解剖学描述大体相仿。如孙一奎、龚居中。 有学者认为“肝居左” ，似受内经“肝生于左”的影响。有关“肝生于左”之释：元代滑寿以肝气从左升发，其用在左释之，指出“肝之为脏，其治在左”。唐代王冰则从天人相应角度疏之，认为“肝象木，旺于春，春阳发生，故生于左”。,Assume overall responsibility,肝之形质 历代多以分叶论之 难经有“肝独有两叶”、“凡七叶”之说 王冰重广补注黄帝内经素问 “肝有二大叶，一小叶” 赵献可医贯“肝有独叶者，有二、三叶者” 王清任医林改错 “肝四叶，胆附于肝右边第二叶”。,Assume overall responsibility,肝生理功能、形质居位当属中焦 其舌体脏腑分属为两边，舌体两边属中焦；寸口脉脏腑分属为关部，关部亦属中焦；足厥阴经属肝，所处部位在古医籍相关图谱均标为两胁部为之分野，两胁亦为中焦。 肝属下焦之说由来已久 至清代吴瑭创温病三焦辨证，肝肾病变同属下焦，可见肝属下焦多为辨证概念，强调肝肾之阴，母子相关，肝肾精血，乙癸同源，肝肾两者，俱荣俱损。,求真务实，勇于探索！,二、肝的生理特性及其研究 肝为刚脏:指肝气主升主动,具有刚强躁急的生理特点。 肝主升发:指肝具有升生阳气以启迪诸脏,升发阳气以调畅气机作用。 素问灵兰秘典论“肝者,将军之官,谋虑出焉” 临证指南医案肝“体阴用阳,其性刚,主动主升” 属性:阴阳属性:阴中之阳 五行属性:木,Assume overall responsibility,论肝为“将军之官” 肝被比喻为“君主”心手下的“将军”，其道理似可归纳为三点： 肝藏血而调节血量 心主血脉是心为“君主”的主要原因之一，而心的这一功能的正常行使离不开肝脏的藏血功能的配合，王冰注素问五脏生成篇“故人卧血归于肝”句曰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”,translate,肝藏魂而主谋虑 心主神明是心为“君主”另一原因，而心在统帅人的精神活动时需要其它四脏的辅助和合作，其中肝的作用尤为突出。灵枢本神“心藏脉，脉舍神”、“肝藏血，血舍魂”、“随神往来者谓之魂” 表明肝魂与心神关系最密切，因为心主思维离不开肝主谋虑的配合，心主情感也需要肝主怒、惊的参与。 因此，内经在论述五脏疾病时，心、肝两脏的精神性病证最多见，而精神性病证的病机又主要责之于心、肝。,translate,肝的脏气特征和病理倾向类似于“将军” “将军”为武官，具有刚勇有力、急躁易怒、好动恶郁等习性。 素问六节脏象论肝“罢极之本其充在筋” 素问阴阳应象大论“在志为怒，怒伤肝” 素问五运行大论“神在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝其用为动其政为散，其令宣发，其变摧拉” 肝主筋司运动，在志为怒，喜发散（疏泄）而恶抑郁等功能特性，和病则易郁善怒，阳气易亢，肢体多见异常运动（拘急、抽搐、强直等）及神志狂躁等病态，与武官习性近似，所以比喻为“将军”。,translate,Assume overall responsibility,肝主升主动 升发为肝的生理特性之一。 肝在五行属木，通于春气。 春为四季之始，阳气始发，内孕生升之机，生气和则五化皆平。春气内应于肝，肝气升发能启迪诸脏，诸脏之气生升有由，化育既施则气血冲和，五脏安定而生机不息。,Assume overall responsibility,素问四气调神大论“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。” 张氏医通“肝脏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。” 杂病源流犀烛肝病源流“一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”,Assume overall responsibility,此外，肝主升发尚有升举阳气、调畅气机的作用。人体生命活动的正常进行有赖于气机的推动和激发。气的升降出入运动在脏腑、经络等组织器官的生理活动中得到具体体现。肝对气机的影响主要体现为升举、宣通作用。肝升肺降，气的升降出入运动才能协调平衡，脏腑经络之气始能调和畅达。 肝内寄相火，其性刚烈。肝气易郁易逆，肝阳易亢易升。内经以“将军之官”形容其勇猛顽强、性急好动的特点。如果各种原因导致肝脏气血失调，则肝之刚柔失济，多表现出肝气上逆、肝阳亢奋、肝风内动的证候。,Assume overall responsibility,肝体阴而用阳 临证指南医案肝风“肝体阴而用阳”、“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升。” 生理情况下，肝藏血，体得阴柔而用能阳刚；肝疏泻，肝藏血，用能阳刚则体得阴柔。 病理情况下，肝阴、肝血常为不足，肝阳、肝气常为有余。肝体阴柔对维持正常肝用，防止其刚暴太过有重要作用。 故医者当知“肝为刚脏，非柔润不和”，以顾护肝之阴血为临证大要。,Assume overall responsibility,从五行来看，肝属木，其母为水，其子为火，肝木介于水火之间； 肝生理：肝为藏血器官，血属阴，故其体为阴。肝性条达，主动主升，故其功用为阳。 肝病理：常为肝气有余，易化火生风，表现为眩晕欲扑、面赤目赤、急躁易怒、肢麻抽搐诸症，亦属阳之范畴。肝体阴而用阳概括了肝生理、病理的主要特征。,肝喜条达而恶抑郁 肝喜条达，是指肝木具有喜舒展宣畅的特性。 神农本草经疏：“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂（肝）之用也。”肝在五行属木，功善升发阳气，宣散郁滞。肝调畅气机，通利气血，和调情志，促进脾胃升降等生理作用，无不由乎肝木条达的本性。,Assume overall responsibility,各种原因所致气机不畅或痰瘀阻滞皆可阻遏肝气，使之不舒，故凡抑郁皆与肝性悖逆而为其所恶。 类证治裁：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧泻、为痜页疝，皆肝气横决也”。 治疗当顺其性而散之，内经“木郁达之”，近代张锡纯医学衷中参西录“有谓肝与五行属目，所以治肝之法当以散为补，散者即升发以条达之也”。,Assume overall responsibility,Assume overall responsibility,肝通于春气 素问六节藏象论“肝者，罢极之本，魂之居也此为阳中之少阳，通于春气。” 春为四季之始，阳气生发之时，在人则与肝脏相应。表现为肝气在春季最为旺盛，反应最强，而春季也多肝的病变，如出现眩晕、抽搐、惊痫等症状，由于这些症状与风气偏盛有关，而风为春季主气，因此可定位于肝。了解肝与春气相通的特性对认识肝的生理功能及肝病的诊治有重要意义。,求真务实，勇于探索！,三、肝的生理功能及其研究 概念：肝主疏泄是指肝气具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞、散而不郁、亦不亢逆的作用。,Assume overall responsibility,基本生理： 肝主疏泄 气机调畅 气血和调，经络通利，脏腑形体官窍等活动稳定有序，如人的心情舒畅、快慰。 基本病理： 肝失疏泄 肝气疏泄功能不及 肝气郁结 症：闷闷不乐，悲忧欲哭，胸胁、两乳或少腹胀痛不适等。 肝气疏泄功能太过 肝气上逆 症：急躁易怒，失眠头胀痛，面红目赤，胸胁、乳房常走窜胀痛等，甚或血随气逆而见吐血、咯血，甚或卒然昏厥。如素问生气通天论说：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”,具体体现： 促进血液的运行 生理： 肝主疏泄 气机调畅 气血和调，“血随气行，周流不停。” 病理： 肝失疏泄 肝气郁结 气郁血瘀 症：胸胁刺痛、癥积 肝气上逆 血随气逆 症：吐血、咯血、脑溢血,促进津液的输布代谢 生理： 肝主疏泄 气机调畅 津液输布代谢正常，“气行则水亦行。” 病理： 肝失疏泄 肝气郁结 气郁津停 导致水液代谢的失常，主要为输布排泄障碍，而致水湿停留于人体的某一局部，产生痰、水等病理产物。如停留于肺则为痰为饮；停留于肌肤则为水肿，停留于经络则成痰核，停留于胸腹腔而成胸水、腹水，痰气交阻在咽喉为梅核气等。 肝失疏泄 肝气上逆 痰随气逆阻塞清窍 如脑梗塞,促进脾胃运化功能、胆汁的分泌排泄 促进脾升胃降 生理： 肝主疏泄 气机调畅 脾升胃降相因，平衡协调，纳运正常 病理： 肝失疏泄 “木不疏土” 影响于脾：脾气不升则飧泄，脾气不通则腹痛，即“肝脾不和”。 影响于胃：胃气上逆则呕逆嗳气，胃气不通脘腹胀痛，即“肝胃不和”如血证论说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。” 促进胆汁的分泌排泄 生理： 肝主疏泄 气机调畅 胆汁分泌排泄通畅，有助于脾胃的运化功能，促进饮食物的消化与吸收。 病理： 肝失疏泄 肝气郁结 胆汁生成排泄障碍 胁肋胀满疼痛，口苦，纳食不化。甚或 肝气上逆 胆汁逆流入于血脉，外溢于皮肤，则可见黄疸等,调畅情志 生理： 肝主疏泄 气机调畅 气血和调 心情开朗 病理： 致病因素 肝失疏泄，肝气郁结 “因病致郁” 郁郁寡欢，多疑善虑，情志压抑；若气郁日久化火 脾气暴燥，急燥易怒等 情志异常活动 气机失调，肝失疏泄 称为“怒伤肝”： 郁怒：敢怒不敢言，情志不得发泄 气郁、气滞，即“因郁致病” 暴怒：“怒则气上” 肝气上逆，甚肝风内动，称为“因怒致病”,促进和调节生殖机能 生理： 肝主疏泄 气机调畅 男子精液藏泻有度，排泄通畅；女子冲任气血调畅，又肝主藏血，调节血量，保持月经周期性正常经量适度，经行调畅，按时排卵，或妊养胎儿，肝与女子胞的生理、生殖机能极其密切，故又称“女子以肝为先天”。 病理： 肝失疏泄 疏泄不及 男子排精不畅，女子经行不畅、痛经、月经紫黑有块，甚至闭经、不孕等。 肝失疏泄 疏泄太过 扰动精室，男子阳事易兴、早泄、遗精等,2.肝主藏血 （1）肝主藏血的含义：贮藏血液、调节血量和防止出血的作用。 （2）肝主藏血的生理作用 肝主血海、血藏于肝 贮藏血液 濡养肝脏（肝系），制约肝阳（气） 调节血量人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏 防止出血血行正常。卫生宝鉴：“夫肝摄血者 也。” 杂病源流犀烛肝病源流：肝 “其职主藏血而摄血”。,求真务实，勇于探索！,专题研究,Assume overall responsibility,肝主疏泄及其研究 疏，说文“通”，即疏导、开通之义。 泄，有发泄、发散之意。 疏泄，即疏通畅达，是对肝的升发条达特性从功能活动角度的高度概括。 肝主疏泄，是指肝具有疏通、调畅全身的气机，使之通而不滞、散而不郁的作用。,Assume overall responsibility,肝主疏泄的理论可追溯到礼记月令：孟春之月，盛德在木，“其器疏以达” 。 “其器疏以达”，意为所用器物上镂刻的花纹粗疏而通达，是古人用阴阳五行观念规范天地万物思想的体现，蕴涵着春木舒畅、条达的思想。 “疏泄” 首见于素问五常政大论“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布美，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”,Assume overall responsibility,以“疏泄”作为肝的生理功能，汉唐医书俱未论及。 明确提出“肝主疏泄”首推元代朱丹溪格致馀论：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动。心动则相火妄动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。” 丹溪 “疏泄”之义有二：前者是指肝主男子排精的生理功能，后者则是指相火妄动而精液自走的病机。可见其“疏泄”包括生理和病理的双重含义。,Assume overall responsibility,明清医家在实践中丰富和发展了这一理论。 明代缪仲淳神农本草经疏：“扶苏条达，木之象也；升发开展，魂之用也”。肝属木，肝藏魂，“扶疏条达”，“升发开展”，言疏泄之象、之用为肝的功能。 清代张璐张氏医通特别强调肝主升发的意义：“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著”。,Assume overall responsibility,晚清唐容川中西汇通医经精义 ：“肝属木，能疏泄水谷。脾土得木之疏泄，则饮食化。”“设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”。 血证论脏腑病机：“肝主藏血其所以能藏之故， 则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，指出了肝主疏泄对脾胃消化和血液运行的促进作用，扩大了肝主疏泄生理作用的范畴。 中医基础理论把“肝主疏泄”作为肝的主要生理功能之一予以阐述，形成颇具影响的藏象生理概念。,Assume overall responsibility,肝主疏泄的生理功能作用，表现以下几个方面： 是疏通气血津液。 气血津液的流通，有赖于气机的调畅，而通畅气机是肝主疏泄最基本的生理作用。 清代周学海读医随笔：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。” 沈金鳌杂病源流犀烛肝病源流：“故一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”,Assume overall responsibility,气行则血行，气滞则血瘀。 肝主疏泄以气为用，司人体气机之畅达，直接关系到血的运行。 薛已明医杂著：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，指出肝主疏泄能辅助心气的发动，使血行有力。,Assume overall responsibility,肝疏泄功能失常，气机失调，对血行影响表现： 一是肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，甚则成瘀。表现为胸胁、乳房、少腹等部位胀满疼痛不舒，妇女月经不调或痛经，或形成癥积肿块等； 二是肝气郁结，郁久化火，或恚怒不节，肝气暴升，升泄太过，导致血液妄行，溢出脉外，发生诸衄、吐血、下血、女子月经先期或崩冲漏下等症，又可因血随气逆，郁闭清窍，发生暴厥之症。素问生气通天论“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”即指此言。,Assume overall responsibility,津液的输布代谢与肺、脾、肾和三焦气化功能密切相关，而肝的疏泄作用对津液的输布也至关重要。 肝的疏泄调畅肺脾肾三脏气机，使气化有权，津液通达全身； 通达三焦，疏通水道，使津液运行无阻； 肝经绕阴器，肝气调达，可疏利尿窍，以助膀胱之开合，从而维持水液代谢的相对平衡。 “疏者，条达而上；泄者，畅利而下。”,Assume overall responsibility,病理： 肝失疏泄，三焦气机不利，气滞水停，水液潴留，可酿聚成痰或发为水肿，如乳癖、梅核气、瘰疬、瘿瘤、鼓胀等。也可因肝失疏泄，导致尿窍失于疏启而水停膀胱，则见小腹胀满，发为癃闭。景岳全书：“凡气实者，气结于小肠、膀胱之间，而壅闭不通，当属肝强气逆之证，惟暴怒郁结者多有之，宜以破气行气为主”。 肝之疏泄太过，发为遗溺。张志聪黄帝内经灵枢集注经脉：“肝主疏泄，肝气盛而热，故遗溺也。”,Assume overall responsibility,是调畅精神情志。 肝主疏泄，调畅气机，可使血行畅通，对保持情志开朗舒畅起着重要作用。 肝疏泄功能失常，多有情志异常的表现： 肝失疏泄，肝气郁结，常表现为情志抑郁，多疑善虑，胸闷喜叹息等； 气郁化火，肝升泄太过，常表现为性情急躁易怒，情绪易于激动。 灵枢本神：“肝气虚则恐，实则怒。”,Assume overall responsibility,反之，外界因素导致的情志异常，尤其是大怒或情绪过度压抑等，也常常使肝疏泄功能失常，引起肝的病变。灵枢邪气藏府病行：“有所大怒，气上而不下，积于胁下则伤肝。” 古今医家治疗情志病着重从调肝入手，赵献可医贯：“余以一方治木郁，而诸郁皆因而愈。一方曰何？逍遥散是也。”,是促进脾胃纳运功能。 脾胃受纳、运化功能正常主要取决于脾主升清与胃主降浊之间协调平衡。肝主疏泄正常，全身气机调畅，为中焦脾胃气机升降协调提供基本前提。 唐容川血证论：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。,Assume overall responsibility,肝失疏泄： 累及脾之升清，可表现为胁肋胀痛、脘腹胀满、肠鸣、腹泻等，称为“肝脾不和”； 影响胃之和降，症见嗳气、食欲不振、脘痞腹胀，或攻窜作痛、吞酸嘈杂或呕吐等，称为“肝胃不和”。 清代李冠仙知医必辨论木旺乘土病理：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泄；又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”。,Assume overall responsibility,此外，肝对脾胃消化的促进作用还体现在肝能促进胆汁分泌、排泄。 胆附于肝之短叶间，内贮胆汁。胆汁由肝之余气所化，胆汁的排泄亦有赖于肝疏泄功能的调节，胆汁注入小肠有助于饮食物的消化。 所以肝疏泄功能正常与否，直接关系到胆汁的分泌，进而影响到脾胃的消化功能。故肝胆气滞、肝胆湿热等，可累及脾胃而出现厌食、呕恶、腹胀等。,Assume overall responsibility,Assume overall responsibility,是调节男女生殖机能。 男子排精、女子月经也与肝疏泄功能控制与调节密切相关。 肝疏泄条达，气机调畅，则精窍启闭有常，精液藏泄适度，格致馀论：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。” 肝又能调控阴器，振奋宗脉，阳道的勃举有赖肝之阳气的充盛及肝之藏血的充盈。,Assume overall responsibility,肝失疏泄，气机郁结，精关失启，阳道不振，则表现为阳萎不举或精出量少、不射； 肝郁日久化热，相火妄动，疏泄太过，又可发生阳强遗精、早泄。曹仁伯医案：“肾之封藏不固，由肝主疏泄太过耳。”,Assume overall responsibility,女子月经与冲任二脉的充盛通利有关。而冲任二脉隶属于足厥阴肝经。肝主藏血，血液充盈则冲脉盛满，肝主疏泄，肝气条达则任脉通利，从而经事正常而胎孕有期。若肝血亏虚或肝失疏泄，皆可导致冲任充盈不足或失于通利，表现为月经失调。 临床治疗女子月经不调，多以疏肝为第一要法，故素有“女子以肝为先天”之说。,Assume overall responsibility,近年来，有学者提出肝主疏泄对心、脾胃、胆、肺、肾等功能均有协助调节作用，或认为肝主疏泄除司气机、资运化、调冲任、和情志等作用外，尚有协理水湿、清内御外、调节血脉等效应。 亦有学者认为，肝主小便也是肝的生理功能之一，而其作用途径一是肝主疏泄功能直接作用于水液输布与排泄，二是通过影响脾胃功能而间接作用于水液代谢。,Assume overall responsibility,随着“肝本质”研究的深入，针对肝主疏泄功能的实质作了一些现代研究： 有学者认为肝主疏泄的生理病理与神经内分泌活动密切相关。 有学者指出肝主疏泄包含了自主神经的某些机能和作用。 有学者进一步提出“肝主疏泄和调节机体单胺类神经递质相关”的假说。 从现代医学角度提示肝主疏泄对全身气血的调畅，是通过神经、内分泌系统的整体调控作用实现的。,求真务实，勇于探索！,Assume overall responsibility,肝主藏血及其研究 肝主藏血，是指肝具有贮存血液、调节血量、收摄血液的生理功能。 “肝藏血”始于内经。灵枢本神：“肝藏血，血舍魂。”素问五脏生成：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。” 肝具有藏血的功能，肝中所藏血液具有养魂、柔筋、充目、华爪，维持人体视觉、运动、精神情志等作用。后世关于肝贮藏血液、调节血量的认识即来源于此。,Assume overall responsibility,肝藏血还有收摄血液、防止出血之义。 肝病出血，内经已有描述。素问举痛论：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。” 隋代巢元方诸病源候论对其病理加以总结：“胁下痛，唾鲜血者，此伤肝”。 元代罗天益卫生宝鉴在总结前人认识的基础上，提出“肝摄血”一说。 可见，肝藏血的生理作用可概括为贮存血液、调节血量、收摄血液三个方面。,贮存血液。 内经“肝藏血”初始涵义，概指肝内贮存一定量的血液，多源于直观。通过动物解剖观察到肝内富含血液，极易联想到肝脏具有藏血之功。内经“肝藏血”，宋代严用和严氏济生方“血之府库”，明代李梃医学入门“肝为血海”，清代柯琴伤寒来苏集“血室者，肝也”，故肝有“血库”、“血室”、“血海”。,Assume overall responsibility,肝贮存血液的作用可体现在两个方面： 是肝脏本身能储备大量血液，以供机体各部活动所需； 是肝中所藏血液能够营养肝脏本身，保持肝体柔和，才能制约肝之阳气，使其不致升动太过。 临证指南医案：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”,Assume overall responsibility,肝的藏血功能减退： 一方面可形成肝贮存血量不足，而致肝血虚，机体各部分得不到足够的血液濡养； 另一方面不能制约肝的阳气升动，而导致肝阳上亢、肝风内动等病理变化。,Assume overall responsibility,Assume overall responsibility,调节血量。 肝调节血量源于素问五藏生成“人卧则血归于肝”之论。 唐代王冰重广补注黄帝内经素问 ：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝”。指肝对于调节人体各部血量分配，特别是外周血量调节具有重要作用。,Assume overall responsibility,人体各部血液流量，常随人体活动、情绪变化或气候环境等因素影响，经常进行自我调节。如当机体活动剧烈或情绪激动时，肝能将贮藏的血液向外周输布，以供机体活动所需；当人体处于安静休息及情绪稳定时，机体各部特别是外周血液需求量也相应减少，相对多余的血液就藏受于肝。 肝调节血量，是以肝贮藏血液为前提的，是肝藏血与疏泄功能的共同作用的结果。只有血液贮备充足，才能在机体需要时提供足够血液以有效调节血量。也只有疏泄有度，气机调畅，血液才能正常出入，使之“归于肝脏”或“运于诸经”。,Assume overall responsibility,收摄血液。 肝藏血，包含收摄血液的作用。卫生宝鉴说“夫肝摄血者也”，杂病源流犀烛“其职主藏血而摄血。” 肝功能失常可导致各种出血。素问举痛论：“怒则气逆，甚则呕血。”丹溪心法：“吐衄，崩漏，肝家不能摄荣气，使诸血失道妄行。”,Assume overall responsibility,治疗方面，针对肝在血证发病的重要作用，明代缪仲淳先醒斋医学广笔记专立调肝一法治疗吐血：“吐血者，肝失其职也，养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血矣”。 对此有学者作中西医比较研究，指出现代医学认为止血过程需要血浆中凝血因子参与，而凝血因子大部分在肝脏内合成。此外，肝脏对毛细血管壁的通透性也有影响，各种因素影响到肝脏的造血及凝血功能，都会引起出血。,有资料认为，肝藏血的生理作用还应包括肝化生血液的功能。 这种认识源于内经，素问六节藏象论：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。” 张氏医通从精血互化角度阐述肝参与血液化生：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化为清血。”,Assume overall responsibility,肝藏血功能失常所致的病理变化概括起来有两种： 一是贮藏血液不足，影响血量之调节而致肝血不足，多因生血乏源或耗血过多所致。证候以目、爪、筋脉、冲任等失于荣养为特点，而见两目干涩或视物模糊、爪甲枯脆或色淡不荣、肢体麻木、筋脉挛急、月经量少或经闭不潮等表现。 二是肝收摄血液功能失常而致肝不藏血，其病因有六淫、七情、劳倦等，其中尤以火、怒为多。傅青主女科：“夫肝本藏血，肝怒而不藏，不藏则血难固。”血证论：“有怒气伤肝，肝气横决，血因不藏。”,Assume overall responsibility,Assume overall responsibility,肝藏血现代研究，有学者研究肝不藏血而致出血的机理，发现肝不藏血所致的出血与凝血因子、抗凝物质的变化有关，认为致病因素损及肝脏，使肝藏血、化生血液功能受到影响，凝血因子、抗凝物质合成障碍，进而破坏了体内凝血与抗凝系统的协调平衡，导致出血。 也有学者通过观察柴胡疏肝散对家兔心血管系统的影响及对肝气郁结模型大鼠血浆中相关指标水平的影响，来探讨肝调节血量的生理机制。结果提示：柴胡疏肝散通过神经、体液来调节心收缩力和血管的舒缩，从而调节了全身血流量，为肝“助心行血”和“调节血脉”提供了实验依据。,求真务实，勇于探索！,Assume overall responsibility,四、肝与体、窍、志、液、时的联系及其研究 在体合筋，其华在爪 筋，内经亦称“筋膜”，统指大筋、小筋、筋膜等。包括现代所称韧带、肌腱和筋膜。,Assume overall responsibility,筋为形体中一类坚韧刚劲的条状组织，灵枢经脉：“筋为刚”。 筋附着于骨而聚集于关节，素问五脏生成篇“诸筋者，皆属于节”。 因膝关节处筋之聚集较多， 素问脉要精微论“膝为筋之府”之谓。 筋的主要功能为联接关节、肌肉，主司肢体运动，素问痿论：“宗筋主束骨而利机关也”。 “宗筋” ：一是指众筋，即多余肌腱筋膜的集合汇聚之处。二是指男子的阴茎，所谓“前阴者，宗筋之所聚”（素问厥证）。,肝与筋的密切关系，内经有多种表达： 素问五脏生成篇“肝合筋” 素问阴阳应象大论“肝生筋” 素问宣明五气篇、灵枢九针篇“肝主筋” 千金方“肝应筋” 增广补注黄帝内经素问“肝养筋”,Assume overall responsibility,肝，在体合筋，是由于筋有赖于肝之气血的濡养。 素问经脉别论：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。 肝之精气充盛，才能“淫气于筋”，使筋得到充分濡养，肢体才能运动自如，强健有力，如维持正常的生理活动。,Assume overall responsibility,肝血不足，筋膜失养，表现肢体运动不利，不耐疲劳等，甚或筋脉挛急，手足震颤，肢体麻木，屈伸不利等。 肝主筋又体现在肝与生殖系统功能的密切关系。前阴为宗筋之所聚，而肝之经脉环绕阴器抵少腹。故肝病及筋，常影响到生殖机能，素问痿论：“宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。 热入营血，劫伤津血，或肝阴亏虚，肝阳上亢，筋脉失养，又多见肌肉、肢体震颤，四肢抽搐，甚则牙关紧闭、角弓反张等病理表现，亦为肝主筋功能失常，一般统称为肝风内动，素问至真要大论“诸风掉眩，皆属于肝”。,Assume overall responsibility,Assume overall responsibility,爪，即爪甲，包括指甲和趾甲，是筋的延续，故有“爪为筋之余”之说。 肝主筋，爪甲的荣润亦赖肝血的濡养，素问五脏生成篇 “肝之合筋也，其荣爪也”。 肝血充盈，则爪甲坚韧而红润光泽；肝血不足，则爪甲萎软而落，色夭而枯，甚则变形脆裂。临床上通过观察爪甲的质地、形态、色泽变化，有助于判断肝的生理机能和病理变化。,Assume overall responsibility,近年来，肝主筋与运动的关系越来越为医家所重视，其现代研究多从肝提供能量（解释肝气血濡养宗筋）、肝有解毒功能（解释肝风内动及筋）及肝与生殖机能等入手，研究肝主筋的物质基础及作用机理。,Assume overall responsibility,开窍于目 目，即眼睛。内经“精明”、“命门”。 目之结构： 眼窝、目眶、胞睑（目裹 “约束”，俗称“眼胞”）、目内眦、目外眦、白眼（相当于球结膜和巩膜、黑眼（相当于角膜和虹膜）、瞳子（ 瞳神、瞳仁即今之瞳孔、泪窍（泪堂即今之鼻泪管上口、目系。,Assume overall responsibility,目为专司视觉的器官。 素问脉要精微论：“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。”这是对眼的视觉功能的形象描述。 目与脏腑的关系中，当推与肝的关系最为密切。素问金匮真言论：肝“开窍于目”。 目与肝的生理病理联系主要表现在以下三个方面：,Assume overall responsibility,肝之经脉上连目系 足厥阴肝经自下而上，沿喉咙之后入鼻咽部，上行连于目系而出于额后直达巅顶。中医眼科专著审视瑶函：“五脏六腑精华，皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目为光明。”“肝气升运目，轻清之血，乃滋目经络之血也。” 指出脏腑精微物质，均通过肝经脉道，上行以养眼目。,Assume overall responsibility,肝之气血上濡于目 肝主藏血，人体各部血量的增减，与肝的藏血功能密切相关，这一功能又依赖于肝气疏泄协调完成。若肝气疏泄，肝血充盈，升降适当，出入有节时，肝之气血源源上濡于目，目能正常精明视物。灵枢脉度“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，灵枢天年：“五十岁肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”此经文则从病理角度说明肝气肝血与眼的视觉功能的密切联系。,Assume overall responsibility,肝有病变常累及目： 肝阴不足，两目干涩； 肝血亏损，视物不清或罹夜盲； 肝经风热，目赤痒痛； 肝火上炎，目赤疼痛； 肝阳上亢，多见目眩头晕； 肝风内动，常见两目斜视。,Assume overall responsibility,西医学亦认为，急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等多种肝病均可引起眼科并发症。临床上肝病患者出现巩膜黄染、视物模糊、眼睛干涩、眼疲劳、眼花、复视等症状颇为常见。严重者还可出现角膜感觉减退、视网膜出血、中心视网膜脉络膜炎等征象。可见中医学的肝目相关理论有其广泛的临床基础。,Assume overall responsibility,眼除与肝有密切关系外，与其它四脏和脑亦有着广泛联系。灵枢大惑论：“五脏六腑之精气，皆上注于目而谓之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼；血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气（肌肉）之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。” 论中所及骨、筋、血气、肌肉，则分别为肾、肝、心、肺、脾之五脏的代称。后世医家在此基础上发展为中医眼科的重要基础理论“五轮”学说。,Assume overall responsibility,五轮学说将眼自内向外分为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮五个部分，分别内应脾、心、肺、肝、肾五脏。脏有所病，可现于轮，以轮为标，以脏为本。 五轮学说强调“眼通五脏，气贯五轮”。 所以，五脏功能健旺，气血津液充盈和调，上注头目，则视清目明。五脏有病，则可影响视觉，甚至出现目睛相应部分（即“轮”）的形色的异常变化。目为神之外使，目系通脑，为神光之要道，