课件：第章肝脏疾病病人的护理模板.ppt

肝脏疾病病人的护理,第三十章,2019,-,1,教学目标,掌握：肝脓肿护理要点；原发性肝癌的临床 表现、辅助检查、治疗原则及护理； 熟悉：肝脓肿临床表现、治疗原则；继发性肝癌的表现及治疗原则； 了解：肝脓肿类型、病因；原发性肝癌病因、病理生理。,2019,-,2,肝脏的解剖生理概要 细菌性肝脓肿及护理 原发性肝癌及护理,授课内容,2019,-,3,肝脏的解剖生理概要,-,解剖概要,2019,-,5,第一肝门,2019,-,6,第二肝门,2019,-,7,解剖概要,正中裂,叶间裂,2019,-,8,肝脏生理功能,分泌胆汁,代谢,解毒,凝血功能,参与免疫,2019,-,9,分泌胆汁 代谢功能 合成凝血物质 解毒作用 吞噬或免疫作用 生物转化功能 储备和再生功能,生理概要,肝 脏,2019,-,10,2019,-,11,肝 脓 肿 （liver abscess）,2019,-,12,定义及分类,肝脓肿： 肝脏受感染后因未及时或正确处理而形成脓肿。 临床上常见 ：细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿,2019,-,13,细菌性肝脓肿 （bacterial liver abscess),2019,-,14,系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。,细菌性肝脓肿,概 念,2019,-,15,病原菌入侵途径,1、胆道系统 最主要的入侵途径 肝脓肿最常见的原因（21.6-51.5%） 胆囊炎 胆管炎 胆管结石 胆道狭窄 胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫） 胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见,细菌沿胆管上行,感染肝脏脓肿形成,细菌性肝脓肿,2019,-,16,病原菌入侵途径,2、门静脉 腹腔感染 肠道感染 痔核感染 脐部感染,溃疡性结肠炎 菌痢,坏疽性阑尾炎 憩室炎 化脓性盆腔炎,血栓性静脉炎,脓毒性栓子脱落进入肝脏,肝脓肿,由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少,细菌性肝脓肿,2019,-,17,病原菌入侵途径,3、肝动脉 体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症,急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内膜炎 化脓性骨髓炎 痈,病原菌经肝动脉入肝,病人全身抵抗力低下,细菌繁殖,肝脓肿,细菌性肝脓肿,2019,-,18,病原菌入侵途径,4、淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿 病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿,细菌性肝脓肿,2019,-,19,病原菌入侵途径,5、肝外伤后继发感染 1）开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿 2）闭合性肝损伤形成肝内血肿 内源性细菌感染 肝脓肿,细菌性肝脓肿,2019,-,20,病原菌入侵途径,6、其他： 隐源性感染 上升趋势 医源性感染,细菌性肝脓肿,2019,-,21,病因病理,细菌侵入肝脏 病人抵抗力弱,细菌性肝脓肿,感染,脓肿,毒血症,纤维化,并发症,急性化脓性腹膜炎 脓胸 心包填塞,2019,-,22,临 床 表 现,全身症状明显 短期内明显加重,细菌性肝脓肿,2019,-,23,临 床 表 现,寒颤高热：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T：3940，伴大量出汗，脉率加快 肝区疼痛： 肝脏肿大 肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛 右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难,细菌性肝脓肿,2019,-,24,临 床 表 现,乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆。,细菌性肝脓肿,2019,-,25,细菌性肝脓肿,临 床 表 现,体征：肝区压痛和肝大最常见 肝表面： 右上腹腹肌紧张和局部明显触痛. 右肝下部：右季肋部或右上腹部饱满，甚可见 局限性隆起 左肝脓肿：体征局限在剑突下,2019,-,26,并 发 症,向上穿破形成膈下脓肿 向右胸内破溃形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道， 形成支气管胆瘘,1.右肝脓肿,2.左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞,细菌性肝脓肿,2019,-,27,并 发 症,3.脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 4.穿破血管引起上消化道大出血,细菌性肝脓肿,2019,-,28,细菌性肝脓肿,辅助检查,血常规 WBC：1020x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒颗粒 肝功 轻度异常 ALT升高，ALP升高 血培养 急性期1/3病人阳性,2019,-,29,细菌性肝脓肿,辅助检查,Xray表现 肝脏阴影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留,液气平面,造影剂存留,2019,-,30,细菌性肝脓肿,辅助检查,B超 能分辨肝内2cm的脓肿病灶 能测定脓肿部分、大小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手术引流入路 阳性诊断率96,注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像,2019,-,31,细菌性肝脓肿,辅助检查,B超,2019,-,32,辅助检查,B-us,2019,-,33,细菌性肝脓肿,辅助检查,CT平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊 增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成,CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。,2019,-,34,细菌性肝脓肿,肝多发脓肿,肝左叶脓肿,2019,-,35,细菌性肝脓肿,治 疗,单纯抗菌药物治疗者20%左右， 抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。 但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿 本病应早诊断，早治疗，积极治疗原发病,2019,-,36,治 疗,1、非手术治疗 全身支持治疗：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力 抗生素：早期、大量、联合选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择,细菌性肝脓肿,2019,-,37,经皮肝穿刺脓肿置管引流术,适应于单个较大的脓肿 方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管,2019,-,38,2、手术治疗,（1）脓肿切开引流术 适应症： 较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 慢性脓肿,2019,-,39,手术途径：,经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流,2019,-,40,（2）肝切除术,适应症 慢性厚壁脓肿 肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 急诊肝叶切除一般不主张,2019,-,41,手术注意事项：,脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶,2019,-,42,细菌性肝脓肿,治 疗,2019,-,43,细菌性肝脓肿的护理,2019,-,44,护理诊断,体温过高 潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿 营养失调,2019,-,45,1.控制感染，注意高热护理 2.引流管的护理 妥善固定 卧位 冲洗脓腔 防止感染 拔管：,护理措施,细菌性肝脓肿,2019,-,46,高热护理: 环境 舒适 体温监测 保证液体摄入 物理降温 药物降温 抗生素的应用,护理措施,细菌性肝脓肿,2019,-,47,护理措施,3.病情观察 症状观察 并发症的观察 4.营养支持 饮食高蛋白、高热量、富含维 生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量，必要时静脉给予.,2019,-,48,细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别,肝 肿 瘤 tumor of liver,2019,-,50,肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。 肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一 。,2019,-,51,原发性肝癌 (Primary liver cancer),2019,-,52,前 言,原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病60万例，其中55%发生在中国，并有上升趋势。,2019,-,53,原发性肝癌,我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于4049岁年龄组 男多于女（2-3:1） 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第二和第三位。,2019,-,54,概 念,原发性肝癌是指源自上皮组织的肿瘤有别于继发性肝癌,2019,-,55,病因、发病机理,肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占53.9-90%； 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因： 坏死增生不典型性增生肝细胞癌,2019,-,56,病因、发病机理,病毒性肝炎： 肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率高于低发区 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% HBV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一,2019,-,57,病因、发病机理,黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验 饮水污染：塘水灌溉水河水井水 多种因素协同作用，肝炎病毒为主,2019,-,58,高危人群 肝炎病史 HBsAg阳性 肝硬化或慢性活动性肝炎 年龄40岁以上的男性,2019,-,59,我国防治七字方针,管 水 管 粮 管 肝 炎,2019,-,60,病 理,大体形态分类,2019,-,61,病 理,细胞分型 肝细胞型：占91.5%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态,2019,-,62,转移途径,门静脉系统转移：最早、最常见，门脉高压 肝外血行转移：肺最多见，次之骨、脑 淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜,2019,-,63,临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期 消化系统表现 肝区疼痛主要、首发症状 性质：持续性胀痛或钝痛或刺痛 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和所在部位有关,2019,-,64,临床表现,消化道症状： 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等，早期不明显 全身症状： 1)乏力，进行性消瘦，恶病质 2）发热：低热肿瘤代谢旺盛；,2019,-,65,全身表现,伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症 高脂血症 高钙血症,2019,-,66,临床表现,肝肿大：为中、晚期最常见的主要体征 特点： 进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或 巨块、边缘不整、有压痛。,2019,-,67,临床表现,黄疸晚期征象 肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸 肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静 脉曲张 腹水特点：增长快、血性,2019,-,68,转移灶表现 肺：常见，可有咳嗽、咯血。 胸膜：可有胸水和呼吸困难。 骨：可有局部压痛或神经压迫状。 颅内：可有神经定位体征，颅内高压的表现,2019,-,69,并发症,肝性脑病 上消化道出血 肝癌结节破裂出血 继发感染,2019,-,70,辅助检查,甲胎蛋白（AFP） 为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率7090。 诊断标准：400ug/l持续4w以上， 200ug/l持续8w以上 并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。,2019,-,71,其它肿瘤标记物 其它：碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,2019,-,72,诊断,影像学检查,B超:其诊断符合率可达90%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首选的非侵入性检查方法，也用于普查。,2019,-,73,诊断,影像学检查,CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，有助制定手术方案，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。,2019,-,74,诊断,影像学检查,血管造影:其诊断正确率高达95%。特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,2019,-,75,诊断,肝活检,穿刺活检：目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,2019,-,76,中年以上，有肝病史的病人，出现： 原因不明的肝区疼痛 消瘦 进行性肝肿大 应及时作详细检查。,早发现 早诊断 早治疗,2019,-,77,处理原则,1.手术治疗 2.非手术治疗,1）肝切除术 2）肝移植,1）局部治疗 2）肝动脉栓塞 3）放射治疗 4）免疫治疗 5）中医中药治疗基因治疗,2019,-,78,1.手术切除,适应症： 1）一般情况好； 2）肿瘤局限于一叶或半肝内而无严重的肝硬化；3）第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯； 禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移及全身衰竭的晚期患者,2019,-,79,2019,-,80,右半肝切除术,2019,-,81,非手术治疗,1）局部治疗：无水酒精注射,冷冻疗法,2019,-,82,无水酒精注射,2019,-,83,治疗,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,2019,-,84,治疗,热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,2019,-,85,非手术治疗,2）肝动脉栓塞化疗（TACE）：可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,2019,-,86,肝癌二期切除,2019,-,87,预 后,5cm，手术预后好。 25岁以下年轻患者预后好。 机体免疫功能状态好者预后好。 合并肝硬化或有肝外转移者预后差。 转氨酶显著增高者预后差,2019,-,88,护理诊断,预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关。 疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后的不适等有关。 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗等有关。 潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血、继发感染、术后出血等,2019,-,89,护理措施,1.非手术治疗的护理措施 2.手术治疗的护理措施 3.并发症的护理,2019,-,90,护理措施,1.非手术治疗病人的护理 （1）心理护理 （2）营养支持和保肝 （3）控制疼痛 （4）预防感染,2019,-,91,（5）介入治疗病人的护理 1)插管前护理 遵医嘱做好插管前准备，包括皮肤准备、术前禁食4h、局麻药物过敏试验、穿刺包及消毒用物准备等。,2019,-,92,2)插管后护理 预防出血： 导管护理 a.妥善固定和维护导管； b.严格遵守无菌原则， c.注药后用肝素稀释液（25 U/ m1）23 ml冲洗导 管，以防导管堵塞；,术后平卧、穿刺处沙袋加压1h,制动6h,2019,-,93,2)插管后护理,栓塞后综合症的护理 发热、恶心呕吐、肝区疼痛对症处理 WBC4109/L，暂停化疗 并发症的防治 拔管护理：拔管后压迫穿刺点15分钟，且卧床24小时，以防局部形成血肿。,2019,-,94,基本同门静脉高压手术后护理。但应注意： 为防止肝断面出血，24小时内不宜多活动，更应避免剧烈咳嗽和用力动作； 实施半肝以上切除者，应间歇给氧34日，以维护肝功能，必要时遵医嘱使用保肝药物。,2.手术后护理,2019,