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文档简介

脑卒中随访表姓名：性别：年龄：联系电话：病案号：单位：住址：治疗结果：□治愈□好转□无变化□恶化出院诊断：_____________________随访日期：年月日□电话随访□接受咨询□上门随诊□书信联系随访计划：□2周□4周□8周□12周随访内容：一、症状1、目前状况：A、无症状B、新出现症状C、原症状持续D、需就诊2、是否有头痛、头晕？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无3、是否有视物模糊？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无4、是否有言语不清、吞咽障碍？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无5、是否有肢体瘫痪或肢体麻木？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无6、是否有肌肉萎缩？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无7、其他：_____________________二、体征1、血压控制情况：A、好B、一般C、不好D、极差2、血糖控制情况：A、好B、一般C、不好D、极差3、血脂控制情况：A、好B、一般C、不好D、极差4、体重控制情况：A、好B、一般C、不好D、极差5、其他：_____________________三、生活方式1、日吸烟量（支）：A、＜5支B、5-10支C、10-20支D、偶尔E、不吸烟2、日饮酒量（毫升）：A、＜50mlB、50-100mlC、100-250mlD、偶尔E、不饮酒3、运动强度：每周＿次，每次＿分钟。4、生活自理能力：完全自理□部分自理□不能自理□四、并发症1、关节挛缩□2、泌尿系感染□3、呼吸道感染□4、静脉血栓形成□5、无□6、其他：_____________________五、康复治疗1、社区医院康复治疗□2、家庭康复治疗□3、无□六、药物服用情况1、规律□2、间断□3、不服药□七、

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